Leitlinien-Detailansicht

Angemeldetes Leitlinienvorhaben

Registernummer 088 - 010OL
Klassifikation S3

Perioperatives Management bei gastrointestinalen Tumoren (POMGAT)

Anmeldedatum:

03.06.2020

Geplante Fertigstellung:

31.03.2023

Gründe für die Themenwahl:

Jährlich erkranken in Deutschland etwa 112.000 Patienten an Malignomen des Gastrointestinaltraktes. Der – bis auf sehr wenige Ausnahmen - einzig kurative Ansatz ist eine Operation. Selbst bei Lebermetastasen einzelner Tumorentitäten kann durch Resektion noch eine Heilung oder ein Langzeitüberleben erreicht werden. Allerdings handelt es sich bei diesen Operationen meist um ausgedehnte abdominalchirurgische Eingriffe mit hoher perioperativer Morbidität und Mortalität.

1995 konnte Henrik Kehlet erstmalig zeigen, dass durch Implementierung eines damals neuartigen perioperativen Therapiekonzeptes (sog. Fast Track Chirurgie) die Komplikationsrate nach onkologischen Koloneingriffen deutlich gesenkt werden konnte, verbunden mit einer Halbierung der Krankenhausverweildauer. Dieses Konzept beinhaltet verschiedene perioperative Interventionen (kurze präoperative Nüchternheit, atraumatisches Operieren, Opioid-sparende Analgesie, rasche postoperative Mobilisation, frühzeitiger Kostaufbau etc.). In den folgenden 25 Jahren wurde das Konzept der modernen perioperativen Medizin optimiert, um verschiedene Bausteine erweitert und auch bei anderen abdominalchirurgischen Operationen (oberer Gastrointestinaltrakt, hepatobiliär, Pankreas) erfolgreich eingesetzt. Auch hier waren eine Reduktion der Komplikationsrate sowie eine kürzere postoperative Verweildauer nachweisbar. Mittlerweile gibt es erste Untersuchungen, die bei hoher Compliance dieses Konzeptes einen Benefit auf das onkologische Überleben nachweisen.

Trotz der guten Evidenz erfolgt die Implementierung und Umsetzung moderner perioperativer Behandlungskonzepte trotz der überzeugenden Daten in den deutschen Kliniken nur sehr zögerlich.  Die Ursachen hierfür sind mannigfaltig, an Kernproblemen werden allerdings immer folgende Punkte genannt:

1. fehlende Unterstützung (in der eigenen Abteilung sowie interdisziplinär) aufgrund mangelhafter interdisziplinärer und interprofessioneller Kooperation und entgegengesetzten Partikularinteressen einzelner Fachabteilungen

2. zeitlicher und logistischer Aufwand bei der Implementierung und Aufrechterhaltung einzelner Komponenten der perioperativen Behandlungskonzepte

3. limitierte personelle Ressourcen im stationären und ambulanten Umfeld sowohl im pflegerischen als auch im ärztlichen Bereich.  

Hier würde eine S3-Leitlinie zum perioperativen Management gastrointestinaler Tumoren Abhilfe schaffen: Durch den evidenzbasierten, multidisziplinären Ansatz wird die fach- und berufsgruppenübergreifende Versorgung optimiert und standardisiert, was eine Implementierung und Aufrechterhaltung des perioperativen Programmes vereinfacht. Weiterhin werden durch im Rahmen der Leitlinienerstellung Qualitätsindikatoren definiert, so dass in Zukunft, die in der Leitlinie postulierten perioperativen Standards in Zertifizierungssysteme zur Qualitätssicherung einbezogen werden könnten.

Zielorientierung der Leitlinie:

Eine konsentierte und evidenzbasierte, multidisziplinäre Leitlinie würde die Probleme hinsichtlich Implementierung und Umsetzung moderner perioperativer Behandlungskonzepte lösen: Sie ermöglicht die Optimierung einer fach- und berufsgruppenübergreifenden Versorgung und führt zur Standardisierung sowie Qualitätssicherung in der Begleitung und Versorgung der stationären und ambulanten Patienten.

Dies erscheint insbesondere im perioperativen Setting bei viszeral-onkologischen Operationen als besonders wichtig, da in einem kurzen Zeitrahmen viele verschiedene Fachdisziplinen mit unterschiedlichen Interessen zeitgleich und maßgeblich in die Behandlung involviert sind. Durch eine Aufarbeitung/Zusammenfassung der Evidenz und hieraus resultierende Empfehlungen wird die interdisziplinäre Zusammenarbeit vereinfacht und standardisiert. Die standardisierte Behandlung wiederum vermindert den zeitlichen sowie logistischen Aufwand für die Implementierung und Aufrechterhaltung perioperativer Behandlungs- und Optimierungskonzepte. Weiterhin lässt sich durch eine Darstellung der Evidenz im Rahmen einer Leitlinie der personelle Mehraufwand gegenüber Krankenhausträgern und Versicherungen besser begründen und eine Ausweitung der personellen Ressourcen ermöglichen. Erst die im Rahmen der Erstellung dieser Leitlinie generierten Evidenz-basierten Qualitätsindikatoren erlauben es, perioperative Standards in die Zertifizierungssysteme einzubeziehen.  

Das Ziel dieses Antrages ist es daher, eine S3-Leitlinie für die perioperative Behandlung zur beschleunigten Genesung von Patienten mit gastrointestinalen Tumoren zu erarbeiten und sie in Deutschland zu verbreiten. Hierbei sollen die einzelnen Module des multimodalen perioperativen Behandlungskonzeptes – soweit sachlich geboten – jeweils gesondert bei den OGI-Tumoren, den HPB-Tumoren sowie für kolorektale Tumoren untersucht werden und jeweils Organ-spezifische Empfehlungen formuliert werden.  

Bei Auswahl und Formulierung der Schlüsselfragen werden Überschneidungen oder Doppelungen der organbezogenen onkologischen Leitlinien streng vermieden. So wird die Fragestellung zum Einfluss des OP Zuganges (minimal-invasiv versus konventionell) auf das kurzfristige perioperative sowie auf das langfristige onkologische Outcome in dieser Leitlinie ausgeklammert und in Absprache mit dem Lenkungsausschuss auf die Leitlinien der einzelnen Tumorentitäten verwiesen.

Anmelder bei der AWMF (Person):

Dr. Markus Follmann MPH, Msc

Berlin
i.A. des Leitlinienprogramms Onkologie der AWMF, DKG und DKH

Anmeldende Fachgesellschaft(en):

Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e.V. (DGAV)Visitenkarte

Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (DGK)Visitenkarte

Leitliniensekretariat:

Privatdozent Dr. med. Tim Vilz

Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Universitätsklinikum Bonn
Venusberg-Campus 1
Gebäude 23
53127 Bonn

Tel.: 0151-44038639

e-Mail senden

Koordination:

Professor Dr. med. Wolfgang Schwenk

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie
Städtisches Klinikum Solingen gGmbH
Gotenstrasse 1
42653 Solingen

Tel.: 0212 547 2401

e-Mail senden

 

Privatdozent Dr. med. Tim Vilz

 

Professor Dr. med. Stefan Post

Schwarzwaldstrasse 102
68163 Mannheim

Tel.: 0175 2618265

e-Mail senden

Adressaten:

Die Leitlinie richtet sich an alle ärztlichen und nicht-ärztlichen Versorger, die Patientinnen und Patienten mit einer elektiven Operation aufgrund eines gastrointestinalen Tumors in der Zeit vor der Operation, im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes sowie in den Wochen nach der Entlassung betreuen und behandeln. Beispielhaft wären dies

- Viszeralchirurgie

- Ernährungsmedizin und Onkologie

- Sportmediziner und Physiotherapeuten

- Pflegepersonal und Stomatherapeuten

- Anästhesisten und Intensivmediziner 

Weitere Adressaten sind:

- Gesundheitspolitische Entscheidungsträger

- Kostenträger

- Qualitätssicherungseinrichtungen

Versorgungssektor:

Prävention, ambulante und stationäre Therapie und Rehabilitation  

primärärztliche und spezialärztliche Versorgung  

Patientenzielgruppe:

Alle erwachsenen Patienten, die sich wegen eines vermuteten oder gesicherten, primären oder sekundären Malignoms (Karzinome, NET, Sarkome, Metastasen) des Gastrointestinaltraktes (Ösophagus, Magen, Leber/Galle, Pankreas, Kolorektum) einer elektiven Resektion unterziehen müssen.

Methodik (Art der Konsensfindung / evidence-Basierung):

Evidenzbasierter Fragen:
Zu vorher festgelegten, evidenzbasiert zu beantwortenden Fragestellungen wird ein systematischer Review unter Berücksichtigung der Methoden nach Cochrane durchgeführt. Eine systematische Literaturrecherche erfolgt in den elektronischen Datenbanken MEDLINE, Embase und Cochrane. Die Auswahl der relevanten Literatur erfolgt in einem mehrstufigen Verfahren (Titelscreening, Abstractscreening, Volltextbewertung) durch zwei unabhängige Reviewer. Die Datenextraktion wird unter Verwendung standardisierter Extraktionstabellen ebenfalls durch zwei unabhängige Reviewer durchgeführt. Zur systematischen Bewertung, Analyse und Darstellung der Evidenz wird das GRADE System verwendet. Eine Bewertung der einzelnen eingeschlossenen Studien erfolgt mit Hilfe des Risk of Bias – II Tools von Cochrane für RCT bzw. ROBIN-I von Cochrane für nicht randomisierte Studien. Die Bewertung des Vertrauens in die berechneten Effektschätzer erfolgt wie in der GRADE Methodik vorgegeben Outcome-bezogen aufgrund der Bewertung verschiedener Faktoren (Risk of Bias, Präzision, Konsistenz, Direktheit, Publikationsbias). Die Konsentierung erfolgt im Rahmen der Konsensuskonferenzen (siehe unten).  

Konsensbasierte Fragen:

Empfehlungen, die sich aus den vorher festgelegten konsensbasierten Fragen ergeben, werden ebenso wie die evidenzbasierten Empfehlungen in einem strukturierten, formellen Verfahren im Rahmen der Konsensuskonferenz konsentiert (siehe auch 3.3). Die Aufarbeitung der Evidenz zu konsensbasierten Fragestellungen erfolgt durch Subgruppen der Expertenkommission. Die Subgruppen sind jeweils für die narrative Darstellung der aktuellen Studienlage zuständig.  

Konsensusfindung:

Die Leitlinienentwicklung wird gemäß dem AWMF-Regelwerk erfolgen. Im Anschluss an die systematische Recherche wird das verfügbare Wissen bewertet und mittels strukturiertem interdisziplinären Konsens werden Handlungsempfehlungen abgeleitet. Nach Ausarbeitung der Leitlinie durch die Leitlinien-Steuergruppe erfolgt im Rahmen von zwei Konsensuskonferenzen die formale Konsentierung der Schlüsselempfehlungen mit Empfehlungsgraden im nominalen Gruppenprozess über einen Tag. Der Prozess der Konsensusfindung wird unter Mitwirkung von zwei neutralen, in den Konsensustechniken geschulten und erfahrenen AWMF-zertifizierten Moderator*innen geführt. Jede teilnehmende Fachgesellschaft/Organisation wird im Konsensusverfahren eine Stimme erhalten, das Mandat schriftlich von den Organisatoren erklärt. Ausschließlich die benannten Mandatsträger sind in den Abstimmungsprozessen stimmberechtigt. Die übrigen Mitglieder der Steuergruppe und eventuell hinzugeladene Experten sind tätig und nicht stimmberechtigt. Eine Empfehlung gilt ab einer Zustimmung von mindestens 75% als angenommen. Zustimmung größer 95% wird als starker Konsens bezeichnet. 

Ergänzende Informationen:

Geplant ist eine Einbindung folgender AWMF-Fachgesellschaften, eine offizielle Anfrage ist bislang noch nicht erfolgt

Deutsche Krebsgesellschaft vertreten durch ihre Arbeitsgemeinschaften

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH)

Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI)

Deutsche Schmerzgesellschaft

Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)

Deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation (DGPMR)

Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)

Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM)

Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG)

Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO)

Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP)

Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin & Prävention (DGSP)

sowie eine Einbindung folgender weiterer Fachgesellschaften oder Organisationen, eine offizielle Anfrage ist bislang noch nicht erfolgt:

Deutsche Gesellschaft für Physiotherapiewissenschaft (DGPTW)

Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK)

Selbsthilfegruppen/Patientenvertreter:

Deutsche ILCO - Selbsthilfegruppe „Semicolon“ als Patientenvertreter

Arbeitskreis der Pankreatektomierten e. V. als Patientenvertreter

Ratgeber Magenkrebs

Speiseröhrenkrebs e.V.  

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung  

Arbeitsgemeinschaften der DKG bzw. DGAV:

Arbeitsgemeinschaft Chirurgische Onkologie (ACO)

Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Oberer Gastrointestinaltrakt (CAOGI)

Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Leber, Galle, Pankreas (CALGP)

Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Coloproktologie (CACP)

Arbeitsgemeinschaft Deutscher Darmkrebszentren (AddZ)

Arbeitsgemeinschaft Onkologische Rehabilitation und Sozialmedizin (AGORS)

Cochrane Deutschland Stiftung (Freiburg)

Förderung durch die Deutsche Krebshilfe im Rahmen des gemeinsamen Leitlinienprogramm Onkologie (AWMF, Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe)