Leitlinien-Detailansicht

Angemeldetes Leitlinienvorhaben

Registernummer 083 - 038
Klassifikation S3

Ideale Behandlungszeitpunkte kieferorthopädischer Anomalien

Anmeldedatum:

03.01.2019

Geplante Fertigstellung:

31.12.2021

Gründe für die Themenwahl:

Malokklusionen sind weltweit und in Deutschland sehr verbreitet. In der Altersklasse zwischen 7-9 Jahren weisen mehr als 41 % der Kinder Zahnfehlstellungen auf, die nach den kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nach sich ziehen. Dabei treten Malokklusionen der Klasse II und der Klasse III in der deutschen Bevölkerung in den relevanten Altersklassen mit Prävalenzen von ca. 20 %, bzw. ca. 5 % auf; Fragen der kieferorthopädischen Indikationsstellung und des optimalen kieferorthopädischen Behandlungszeitpunktes besitzen daher eine hohe klinische und versorgungspolitische Relevanz in der Bevölkerung. Malokklusionen der Angle-Klassen II und III sind signifikant mit verschiedenen zahnmedizinischen und medizinischen Krankheitsbildern assoziiert. Die Entstehung und die Konsequenzen von Karies und Parodontitis können durch die Korrektur von Zahnfehlstellungen teilweise präventiv beeinflusst werden. Die Korrektur von ausgeprägten Engständen von Zähnen wird positiv diskutiert im Hinblick auf die Vermeidung von Schmutznischen mit erhöhter Plaqueakkumulation, die zu Karies, Gingivitiden, parodontalen Taschen (Parodontitis) und gingivalen Rezessionen führen kann. Weiterhin ist das Risiko eines dentalen Traumas bei einer Malokklusion der Klasse II/1, einer vergrößerten sagittalen Frontzahnstufe mit zurückliegendem Unterkiefer, um das 2-3-fache erhöht, wie auch in der AWMF-S2k-Leitlinie zur Thema „Therapie des dentalen Traumas bleibender Zähne“ (AWMF-Register-Nummer 083-004) festgehalten ist. Eine aktuelle systematische Übersicht der Cochrane-Library aus dem Jahre 2018 fasst Daten von 1251 Studienteilnehmern aus insgesamt 27 randomisierten kontrollierten klinischen Studien zusammen und kommt zum Schluss, dass eine frühzeitige kieferorthopädische Behandlung die Inzidenz eines Frontzahntraumas signifikant reduzieren kann. Einschränkungen im nasopharyngealen Raum, die zu Schlafapnoe führen, kann mit funktionskieferorthopädischen Therapien entgegengewirkt werden. Die aktuelle S2k-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft für Schlafmedizin der Deutschen Gesellschaft für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde e.V. stellt dar, dass intraorale kieferorthopädische Apparaturen, welche eine Vorverlagerung des Unterkiefers während des Schlafes bewirken, effektiv in der Therapie der obstruktiven Schlafapnoe sind. Die S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf / Schlafstörungen“ (2017) stellt die allgemeinmedizinische Bedeutung von Unterkieferprotrusionsschienen bei Patienten mit leicht bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe und als „second-line“-Therapie dar. Malokklusionen bedingen zudem eine verringerte Kauleistung, die signifikant mit gastrointestinalen Störungen assoziiert ist. Weitere signifikante Assoziationen sind für Bluthochdruck, chronischen Kopfschmerz sowie funktionelle Störungen der Mundhöhle gezeigt worden. Gerade in der heutigen, durch soziale Netzwerke geprägten Zeit werden Kinder und Jugendliche wegen fehlpositionierter Zähne und ihrem oralen Erscheinungsbild gehänselt und schikaniert; dies hat negative Auswirkungen auf die Entwicklung sozialer Kompetenzen im Umgang mit anderen Menschen sowie die eigene emotionale Entwicklung, das Selbstwertgefühl und die Lebensqualität. Eine frühzeitige Korrektur von Malokklusionen durch eine interzeptive bzw. kieferorthopädische Behandlung hat in diesen Fällen signifikante präventive als auch kurative positive Effekte und verbessert die Lebensqualität. Die Kieferorthopädie ist daher auf verschiedenen Ebenen, darunter die Überwachung und Korrektur von Störungen der Gebissentwicklung, die Wiederherstellung der Kaueffizienz, die Korrektur von überzähligen bzw. fehlenden Zähnen sowie interdisziplinäre Therapieverfahren, beispielsweise in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie der präprothetischen und parodontologischen Versorgung, ein unverzichtbarer Bestandteil der dentofazialen Diagnostik und Therapie. Variationen in den Behandlungsverfahren werden bei der Behandlung von Klasse-II/1-Malokklusionen besonders kontrovers diskutiert. Dabei unterscheiden sich die beiden Strategien insbesondere hinsichtlich des Behandlungsbeginns und der entsprechend geeigneten Behandlungsapparaturen. Der Behandlungsbeginn kann i.d.R. entweder im frühen/späten Wechselgebiss oder erst mit der permanenten Dentition (später Behandlungsbeginn) stattfinden. Beim frühen Behandlungsbeginn wird in der Regel eine zweiphasige Behandlungsstrategie gewählt, welche zunächst die Behandlung mit funktionell-kieferorthopädischen Geräten zur dento-alveolären/skelettalen Korrektur vorsieht und die Behandlung mit einer festsitzenden Apparatur abschließt. Beim späten Behandlungsbeginn erfolgt die Korrektur der Zahnfehlstellung ausschließlich durch eine festsitzende Apparatur, ggf. unter Zuhilfenahme sog. Fixed Functionals (z.B. Herbst-Apparatur). In der letzten Zeit wurde in den Medien auf der Basis von Interviews bzw. Darstellungen von Behörden (z.B. Bundesrechnungshof) teilweise auch der generelle Nutzen einer kieferorthopädischen (Früh-)Behandlung einschließlich der Timings in Frage gestellt – insofern muss die beantragte Leitlinie auch andere (sagittale) Malokklusionen, z.B. Klasse-III-Anomalien, hinsichtlich des optimalen Zeitpunktes für die kieferorthopädische Behandlung einschließen. Auch bei Dysgnahien des progenen Formenkreises (Klasse III) wird der optimale Behandlungszeitpunkt kontrovers diskutiert, da gerade bei „echten“ Prognathien des Unterkiefers Uneinigkeit bezüglich der relativen Effizienz, Belastung und Behandlungsaufwand einer (Früh)Behandlung mit orthopädischen Maßnahmen im Vergleich zu einer (chirurgisch unterstützten) Spätbehandlung besteht. Weiterhin soll geprüft werden, ob eine Erweiterung der Fragestellung auf andere kieferorthopädisch relevante Befunde, z.B. vertikale und transversale Zahn- bzw. Kieferabweichungen sinnvoll ist. In einem Leitlinienprozess ist es notwendig, spezifische Behandlungssituationen zu berücksichtigen, beispielsweise bei Gefahr einer Wachstumsbehinderung oder der Möglichkeit einer deutlichen Verstärkung der Anomalie, welche die Behandlungsbelastung erhöhen und die Prognose verschlechtern können. Im Fall von Klasse-II-Anomalien kann dies die Elongation antagonistenloser Frontzähne mit der Gefahr eines Einbisses, sowie das erhöhte Risiko eines Frontzahntraumas sein, wie auch durch eine Cochrane-Meta-Analyse bestätigt wird. Zudem soll untersucht werden, ob sich neben klassischen kieferorthopädischen Outcome-Parametern bei einphasiger versus zweiphasiger kieferorthopädischer Therapie Unterschiede der durch die Therapie verursachten potentiellen Nebenwirkungen (Wurzelresorptionen, Demineralisationen etc.) zeigen. Die Auswahl der Behandlungsstrategien ist derzeit vielfältig und könnte durch die angestrebte Leitlinie zumindest bzgl. des Behandlungszeitpunktes weiter vereinheitlicht werden. Ebenso ist unklar, ob die Therapie durchgehend erfolgen muss, oder ob bis zum Start der zweiten Phase des Wechselgebisses eine Behandlungsunterbrechung, auch zur Reduzierung der Patientenbelastung, erfolgen kann. 

Zielorientierung der Leitlinie:

Identifikation und Standardisierung des optimalen Behandlungszeitpunkts bei sagittalen Bisslage-Anomalien der Angle-Klassen II und III im Spannungsfeld zwischen optimalem Behandlungsergebnis bzw. Minimierung des Behandlungsrisikos, der Gesamtbelastung und der Gesamttherapiedauer für den Patienten

Anmelder bei der AWMF (Person):

Dr. Anke Weber

Anmeldende Fachgesellschaft(en):

Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK)Visitenkarte

Deutsche Gesellschaft für Kieferorthopädie e.V. (DGKFO)Visitenkarte

Beteiligung weiterer AWMF-Gesellschaften:

Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V.Visitenkarte

Deutsche Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde e.V.Visitenkarte

Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. (DGKJ)Visitenkarte

Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP)Visitenkarte

Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG)Visitenkarte

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Psychologie und Psychopathometrie (DGMPP)Visitenkarte

Deutsche Gesellschaft für Parodontologie e.V. (DG PARO)Visitenkarte

Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ)Visitenkarte

Deutsche Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien e.V. (DGPro)Visitenkarte

Beteiligung weiterer Fachgesellschaften/Organisationen:

Arbeitsgemeinschaft für Grundlagenforschung (AfG) in der DGZMK

Arbeitsgemeinschaft für Kieferchirurgie (AgKi)

Bundesarbeitsgemeinschaft der PatientInnenstellen und - initiativen (BAGP)

Bundesverband der Kinderzahnärzte (BUKiZ)

Bundesverband der Zahnärzte im öffentlichen Gesundheitsdienst e.V. (BZÖG)

Deutsche Gesellschaft für ästhetische Zahnmedizin (DGÄZ)

Deutsche Gesellschaft für Präventivzahnmedizin (DGPZM)

Interdisziplinärer Arbeitskreis Oralpathologie und Oralmedizin, AKOPOM

Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, KZBV

Verband medizinischer Fachberufe e.V.

Leitliniensekretariat:

Dr. Anke Weber

Leitlinienbeauftragte der DGZMK

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Koordination:

Priv.-Doz. Dr. Christian Kirschneck

Universitätsklinikum Regensburg

 

Univ.-Prof. Dr. Christopher J. Lux

Universitätsklinikum Heidelberg

Adressaten:

Zahnärzte, Fachzahnärzte für Kieferorthopädie

Versorgungssektor:

- ambulant

- Prävention, Früherkennung, Diagnostik, Therapie

- spezialisierte Versorgung

Patientenzielgruppe:

Kinder / Jugendliche / Erwachsene / Männer / Frauen

Methodik (Art der Konsensfindung / evidence-Basierung):

  • Delphi-Technik zur Einholung eines ersten Trends der Gruppeneinschätzung, Nominaler Gruppenprozesses zur Diskussion komplexer Themen und Formulierung und Graduierung von Empfehlungen sowie zur endgültigen Verabschiedung von Empfehlungen
  • Neutralität der Moderation durch Hinzuziehung eines externen, unabhängigen und in den Methoden der strukturierten Konsensfindung geschulten Moderators gewährleistet
  • zusätzlich: iterativer hierarchischer Rechercheprozess (Suche nach 1. Leitlinien, 2. Aggregierter Evidenz, 3. Primärliteratur), Literaturrecherche mit systematischer Methodik mit der Auflistung der verwendeten Suchbegriffe, Quellen (elektronische Datenbanken, Datenbanken systematischer Übersichtsarbeiten, von Hand durchsuchte Fachzeitschriften, Kongressberichte, andere Leitlinien) und Trefferzahlen (DELBI-Domäne 3, Kriterium 9), Explizite Darlegung der Auswahlkriterien für die Evidenz, insbesondere der Ausschlussgründe (DELBI-Domäne 3, Kriterium 8), Bewertung der nach a priori festgelegten Kriterien recherchierten und ausgewählten Evidenz, hinsichtlich ihrer methodischen Qualität und Zusammenfassung der Ergebnisse in Evidenztabellen, Feststellung der Stärke der Evidenz („Evidenzgrad“ oder „Level of Evidence“).

Ergänzende Informationen:

Leitliniensekretariat DGZMK, Dr. Anke Weber