AWMF-Regelwerk Leitlinien: Formulierung von klinisch relevanten Fragestellungen, Priorisierung von Endpunkten

Die Formulierung von klinisch relevanten Fragestellungen zu einem frühen Zeitpunkt ist für die Planung von Literaturrecherchen unerlässlich und macht die Leitlinie durch Beschränkung auf einen sinnvollen inhaltlich bearbeitbaren Rahmen attraktiv. Dabei ist im Hinblick auf die Zielorientierung der Leitlinie - auch bei Aktualisierungen - zu entscheiden, welche Fragen bzw. Empfehlungen im Mittelpunkt stehen sollen. Die Formulierung relevanter Fragestellungen beinhaltet die Festlegung und Priorisierung von Endpunkten, die für die betroffenen Patient*innen/Bürger*innen relevant sind. Diese sollten Nutzen und Schaden von Interventionen umfassen (1). Es sollte darauf geachtet werden, unmittelbar relevante Endpunkte zu verwenden. Surrogatendpunkte sollten idealerweise validiert sein - d.h. der direkte Zusammenhang zwischen Surrogat und unmittelbar relevantem Endpunkt wurde gezeigt - oder zumindest gut begründet sein (2). Über die in Betracht kommenden Endpunkte sollte frühzeitig, idealerweise im Rahmen des ersten Treffens der Leitliniengruppe, ein Konsens erzielt werden. zur Erhebung der Relevanz von Endpunkten kann eine Befragung der Mitglieder der Leitliniengruppe sowie der Betroffenen erfolgen. Darüber hinaus ist festzulegen, nach welcher methodischen Strategie die Fragestellungen beantwortet werden sollen. Dazu kommen in Frage:

Bei der Planung einer eigenen systematischen Literaturrecherche ist es hilfreich, die klinisch relevanten Fragestellungen nach dem PICO ("Patient-Intervention-Comparison-Outcome") Schema zu präzisieren (siehe Abbildung 3), um die relevante Literatur durch eine sinnvolle Auswahl und Verknüpfung von Suchbegriffen (insbesondere in Bezug auf die Population und die Intervention) aufzufinden (3, 4). Die Präzisierung dient auch der Vorbereitung der systematischen Auswahl und Bewertung der Evidenz als Basis für die Empfehlungsformulierung (5).

AWMF-Regel für das Leitlinienregister:

Keine

Bezug zum AGREE ll-Instrument:

Domäne 1: Geltungsbereich und Zweck

Kriterium 2: Die in der Leitlinie behandelte(n) Frage(n) ist (sind) eindeutig beschrieben.

Hilfen und Tipps:

Es ist sinnvoll, die klinisch relevanten Fragestellungen im Rahmen eines ersten Konsensustreffens der gesamten Leitliniengruppe zu diskutieren und festzulegen, um den Arbeitsrahmen für die Leitliniengruppe einzugrenzen.

Bei der Festlegung der Fragestellungen ist die Festlegung der Endpunkte von zentraler Bedeutung.

Die Endpunkte können gesammelt und anhand einer Likert-Skala priorisiert werden (7-9 kritisch für die Entscheidungsfindung, 4-6 wichtig, 1-3 weniger wichtig) (siehe Abbildung 2 und konstituierende Treffen).

 

Abbildung 2: Bewertung der Relevanz der Endpunkte (Outcomes)

Nicht jede Fragestellung kann und muss auf eigenen systematischen Recherchen begründet werden, eine Beantwortung im Expert*innenkonsens ist in begründeten Fällen möglich bei fehlender aussagekräftiger Evidenz und Vorliegen eines Versorgungsproblems (6). Gründe für die Priorisierung der Bearbeitungsstrategie sollten im ersten Treffen besprochen und dokumentiert werden.

Bei Formulierung der Fragestellungen nach dem PICO Schema kann es zielführend sein, auch das jeweilige Setting festzulegen. Bei nicht-interventionellen Fragestellungen (z.B. prognostischen) sind ggf. nur einzelne Elemente aus dem PICO-Schma anwendbar.

 

 Abbildung 3: PICO(S)-Schema

Beispiel einer klinisch relevanten Fragestellung:

Wie ist der Stellenwert der pharmakotherapeutischen Sekundärprävention nach akutem Schlaganfall?

Beispiel für die Ableitung einer suchtauglichen Fragestellung nach dem PICO-Schema:

Ist bei
P = Patienten nach akutem Schlaganfall (ischämischem Insult)

I = das Medikament Clopidogrel

C = verglichen mit ASS (Acetylsalicylsäure)

O = wirksamer hinsichtlich der Vermeidung künftiger Schlaganfälle?

Ggf. zusätzlich:

S = in der ambulanten Versorgung.

Literatur

  1. Gyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, et al. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J Epidemiol. 2011;64(4):395-400
  2. Alonso A, Van der Elst W, Molenberghs G, Buyse M, Burzykowski T. On the relationship between the causal-inference and meta-analytic paradigms for the validation of surrogate endpoints. Biometrics. 2015;71(1):15-24.
  3. Schardt C, Adams MB, Owens T, Keitz S, Fontelo P. Utilization of the PICO framework to improve searching PubMed for clinical questions. BMC Med Inform Decis Mak. 2007;7:16.
  4. Cochrane Deutschland Stiftung, Institut für Evidenz in der Medizin, Institut für Medizinische Biometrie und Statistik, Freiburg, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften - Institut für Medizinisches Wissensmanagement, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin. Manual Systematische Recherche für Evidenzsynthesen und Leitlinien. 2.1 Auflage (14.12.2020). Verfügbar: https://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/Werkzeuge/20201214_Manual_Recherche_Evidenzsynthesen_Leitlinien_V2.1.pdf (Zugriff am 16.12.2020)
  5. McMaster University. GIN-McMaster Guideline Development Checklist. Hamilton, Ontario, 2014. Verfügbar: cebgrade.mcmaster.ca/guidecheck.html (Zugriff 16.11.2020)
  6. Guyatt GH, Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Djulbegovic B, Nothacker M, Lange S, et al. Guideline panels should seldom make good practice statements: guidance from the GRADE Working Group. J Clin Epidemiol. 2016;80:3-7.


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