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Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen
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Fachgesellschaften

Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF
Working Group 'Hospital & Practice Hygiene' of AWMF

Leitlinien zur Hygiene in Klinik und Praxis


 AWMF-Leitlinien-Register   Nr. 029/024    Entwicklungsstufe:   1 + IDA 
Zitierbare Quelle:
HygMed 2010; 35 [11], S. 421ff

Anforderungen der Hygiene beim Tätowieren


Inhalt

  1. Vorwort
  2. 1.1 Gesundheitsrisiken und Infektionen beim Tätowieren
    1.2 Allergische Reaktionen
    1.3 Notwendigkeit klar definierter Anforderungen

  3. Allgemeine Anforderungen
  4. 2.1 Qualifikationsanforderungen an Tätowierer
      2.1.1 Ausbildung
      2.1.2 Persönliche Hygiene
      2.1.3 Impfungen
      2.1.4 Nachbehandlung
      2.1.5 Erste Hilfe
      2.1.6 Verletzung durch gebrauchte Nadeln
    2.2 Voraussetzungen des Kunden
      2.2.1 Körperliche Voraussetzungen
      2.2.2 Information und Einverständnis

  5. Einrichtung
  6. 3.1 Arbeitsbereich
    3.2 Sterilisatoren und Autoklaven
    3.3 Ultraschall-Bad
    3.4 Nadelabwurfbehälter
    3.5 Abfall

  7. Equipment
  8. 4.1 Tätowiermaschine
    4.2 Notwendige Materialien und Geräte
    4.3 Farben
    4.4 Gleitmittel, Rasierer, Spatel und Tücher

  9. Desinfektionsverfahren
  10. 5.1 Hände
    5.2 Haut
    5.3 Flächen

  11. Aufbereitung von hygienerelevanten Geräten
  12. 6.1 Vorbemerkung
    6.2 Aufbereitung von Nadelstangenhaltern/Griffstücken
      6.2.1 Risikobewertung
      6.2.2 Maßnahmen
      6.2.3 Vorbereitung zur Aufbereitung
      6.2.4 Reinigung
      6.2.5 Desinfektion
      6.2.6 Trocknung
      6.2.7 Verpackung
    6.3 Sterilisation
      6.3.1 Vorbemerkung
      6.3.2 Sterilisationsverfahren
        6.3.2.1 Heißluftsterilisation
        6.3.2.2 Dampfsterilisation
      6.3.3 Entnahme aus den Sterilisationsgeräten nach der Sterilisation
      6.3.4 Freigabe

  13. Organisation
  14. Ausbildung und Weiterbildung

  1. Vorwort
  2. Unter Tätowieren versteht man das künstliche Einbringen von Farbstoffpigmenten mittels Nadeln in die Lederhaut (Corium). Dieser Anteil der Haut liegt zwischen der Epidermis und der Subkutis, ist über das Stratum papillare eng mit der Oberhaut verbunden und enthält u.a. kleine und größere Blutgefäße.

    1.1 Gesundheitsrisiken/Infektionen

    Es ist i.d.R. davon auszugehen, dass die beim Tätowieren genutzten Nadeln mit der Blutbahn in Berührung gelangen, woraus sich ein Infektionsrisiko für blutübertragbare Viren ergibt. Je nach Ausdehnung des Tattoo entsteht eine mehr oder weniger große oberflächliche Hautwunde, so dass auch bakterielle Infektionen möglich sind.

    Zur Frage des Infektionsrisikos durch das Tätowieren enthält die Literatur eine Vielzahl von Daten, die jedoch alle nicht auf epidemiologischen Analysen basieren. Eine Vielzahl dieser Daten resultiert aus Jahren, in denen keine klaren Hygienerichtlinien für das Tätowieren bestanden. Im Weiteren stammen sie teils aus Ländern, in denen ebenfalls keine Vorgaben zur Hygiene beim Tätowieren vorhanden waren. Keine einzige Studie existiert, bei der anhand eines ausreichend großen Kollektivs prospektiv die Zahl der infektiösen Komplikationen erfasst wird. Ebenso ist in keiner der auffindbaren Studien beschrieben, ob und welche Hygienevorschriften eingehalten wurden.

    Somit besteht zwar ein theoretisches Risiko bezüglich der Übertragung blutübertragbarer Viren durch den Tätowiervorgang, dieses Risiko kann jedoch nach heutigem Wissensstand nicht mit Zahlen belegt werden. Selbst ein Versuch, das Problem durch rechnerische Ableitung zu quantifizieren, ergibt keine schlüssige Antwort: in der Literatur finden sich Daten, dass in Deutschland ca. 10 % der Bevölkerung tätowiert sind. So wären ca. 8 Mio. Personen in Deutschland tätowiert. Viele dieser Personen haben nicht nur ein Tattoo, sondern mehrere und im Weiteren ist es bei größeren Tattoos erforderlich, dass diese in mehreren Sitzungen aufgebracht werden. Man kann somit bei 8 Mio. Tattoos bezüglich der Tätowiervorgänge mit dem Faktor 2,5 rechnen, d.h. es wurden insgesamt 20 Mio. Tätowiervorgänge in Deutschland erbracht.

    1.2 Allergische Reaktionen

    Neben infektiösen Komplikationen können auch allergische Reaktionen durch die eingebrachten Farben auftreten. Auch hierzu gibt es in der Literatur keine harten Daten, die ein konkretes Risiko abschätzen lassen.

    1.3 Notwendigkeit klar definierter Anforderungen

    Tätowieren darf nicht die Gesundheit des Kunden oder des Tätowierers gefährden. Daher gilt es, die Möglichkeit einer Infektion weitestgehend zu eliminieren. Auch wenn es sich beim Tätowieren um einen kosmetischen Eingriff handelt, sind bei bestimmten Arbeitsschritten keimarme Bedingungen unbedingt erforderlich.
    Die folgenden Leitlinien gehen darauf ein, welche Vorgänge beim und um das Tätowieren notwendig sind, um hinreichende Sicherheit für Kunden und Tätowierer zu gewährleisten.

  3. Allgemeine Anforderungen
  4. 2.1 Qualifikationsanforderungen an Tätowierer

    2.2 Voraussetzungen des Kunden

  5. Einrichtung
  6. 3.1. Arbeitsbereich

    Der Arbeitsbereich muss nicht zwingend räumlich vom Rezeptionsbereich getrennt sein, eine funktionale Trennung (z. B. durch Trennwände) ist jedoch erforderlich, damit eine Kontamination der anderen Bereiche unterbunden wird.

    Im Arbeitsbereich sind Essen und Trinken untersagt. Rauchen und das Mitbringen von Tieren sind im Arbeitsbereich nicht gestattet.

    Der Arbeitsbereich muss leicht zu reinigen, gut belüftbar und ausreichend beleuchtet sein. Die Fußböden und Arbeitsflächen müssen glatt und wasserabweisend bzw. leicht abzuwischen und desinfizierbar sein (z.B. Fliesen, PVC, Linoleum etc.).

    Ein Handwaschplatz soll sich in leicht erreichbarer Nähe des Tätowierbereiches befinden, jedoch nicht so, dass durch Aufspritzen bzw. Aerosole eine Kontamination des Tätowierplatzes erfolgen kann.

    Er muss wie folgt ausgestattet sein:

    Da das Waschbecken bzw. die Wasserhähne nur vor bzw. nach der Tätowierung benutzt werden, ist unter Einhaltung der Hygienerichtlinien eine Kreuzkontamination durch das Betätigen der Wasserhähne ausgeschlossen. Berührungsfreie Armaturen oder solche mit Ellenbogen-Bedienbarkeit sind nicht erforderlich.

    Es muss eine glatte, leicht zu reinigende Arbeitsfläche zum Ablegen der Instrumente geben. Die Arbeitsfläche sollte mit Einweg-Unterlagen (z.B. Folie oder Papiertücher) abgedeckt werden. Diese müssen bei jedem Kunden gewechselt werden.

    Die Einrichtungsgegenstände (Tätowierstuhl/-liege, Arbeitsstuhl/-hocker) müssen glatte, leicht zu reinigende und desinfizierbare Oberflächen haben. Gegebenenfalls sind flüssigkeitsabweisende bzw. flüssigkeitsundurchlässige Einwegbezüge für Tätowierstuhl bzw. -liege und Arbeitsstuhl bzw. -hocker zu verwenden.

    Wenn nicht ausschließlich Einwegmaterial zum Einsatz kommt, müssen Geräte und Ausstattung vorhanden sein, um die notwendigen Aufbereitungen (Reinigung, Desinfektion, Sterilisation) vor Ort durchführen zu können.

    3.2 Sterilisatoren

    Die Sterilisation ist umso sicherer, je sauberer das zu sterilisierende Gut und je geringer dessen Kontaminationsgrad ist. Durch vorherige Reinigung und Desinfektion soll die Ausgangskeimzahl niedrig gehalten werden. Die vom Hersteller vorgegebenen Konzentrationen sowie die Desinfektions- und Sterilisationszeiten sind so berechnet, dass bei einem in der Praxis der Anwendung dieses Verfahrens vorhandenen üblichen Kontaminationsgrad ein solcher Effekt erzielt wird, dass das desinfizierte Gut nicht mehr infizieren kann und am oder im sterilisierten Gut alle vermehrungsfähigen Mikroorganismen inaktiviert bzw. abgetötet sind.

    Zur Sterilisation von Griffstücken/Nadelhaltern ist die Sterilisation in einem Heißluft-Sterilisator ausreichend (siehe Punkt 6.3).

    3.3 Ultraschall-Bad

    Ein Ultraschall-Bad kann verwendet werden, um festgesetzte Partikel, Blut oder Farben von Instrumenten, die zur Verwendung bei mehreren Kunden vorgesehen sind, zu entfernen.

    Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass das verwendete Wasser in mikrobiologischer Hinsicht mindestens Trinkwasserqualität aufweisen muss; außerdem darf Pseudomonas aeruginosa in 100 ml nicht nachweisbar sein. Um dies sicherzustellen, muss an der entsprechenden Entnahmestelle regelmäßig Wasser gezapft werden. Ferner ist darauf zu achten, dass der Wasserstrahlregler nicht verkalkt ist und regelmäßig gereinigt bzw. desinfiziert wird. Zur Absicherung kann eine mikrobiologische Untersuchung des Wassers gemäß Trinkwasserverordnung incl. dem Parameter Pseudomonas aeruginosa empfohlen werden. Im Zweifelsfall sind endständige Sterilfilter zu verwenden. Alternativ kann auch Wasser aus sterilen Gebinden zum Einsatz kommen. Gänzlich ungeeignet dagegen sind Behältnisse mit destilliertem Wasser ohne Spezifikation der mikrobiellen Reinheit. Da auf Grund des vorhandenen epidemiologischen Erkenntnismaterials keine Hinweise auf infektiöse Komplikationen als Folge der vorbeschriebenen Praxis (Verwendung von Trinkwasser und nicht-sterilen Plastikbechern) vorliegen, wird aktuell kein weiterer Handlungsbedarf gesehen.

    Um während der Arbeit an einem Kunden die Nadel von Farbpigmenten und Blut zu reinigen ( um z.B. eine andere Farbe zu verwenden), wird die Nadel in einem Einweg-Plastikbecher gereinigt. Diese Reinigung kann ebenfalls durch Positionierung des Plastikbechers in einem Ultraschallbad erleichtert werden. Für diesen Reinigungsvorgang wird in der Regel kein Reinigungsmittel verwendet, sondern ausschließlich frisch gezapftes Trinkwasser. Nach Abschluss der Arbeiten an einem Kunden werden sowohl die Nadel als auch die Farbkappen und der Einweg-Plastikbecher mit dem Reinigungswasser unverzüglich als Abfall entsorgt.

    3.4 Nadelabwurfbehälter

    Zur Entsorgung benutzter Nadeln müssen handelsübliche Nadelabwurfbehälter (TRBA) verwendet werden. Die Nadelabwurfbehälter bleiben verschlossen und werden nach Herstellerangaben entsorgt.

    3.5 Abfall

    Zur Abfallentsorgung müssen Müllbeutel verwendet werden. Papierhandtücher, Farbkappen, Spatel und jeglicher Abfall, der während des Tätowiervorgangs entsteht, muss sofort in einen bereitstehenden Abfallbehälter entsorgt werden. Hierfür wird entweder ein durch eine Klappe verschlossener Abfalleimer, der sich mit Fußpedal öffnen lässt oder ein komplett offener Eimer, der jedoch nach jedem Kunden geleert werden muss, verwendet. Bei einem verschlossenen Mülleimer reicht eine tägliche Leerung. Der Abfalleimer darf nicht überfüllt sein. Wichtig ist, dass der Mülleimer während des Tätowiervorgangs nicht angefasst werden darf, da es hier leicht zu Kreuzkontamination kommen kann.

  7. Equipment
  8. 4.1 Tätowiermaschinen

    Tätowiermaschinen und Clipcord müssen für jeden Kunden frisch eingetütet werden. Dazu können z.B. Gefrierbeutel und Frischhaltefolie verwendet werden. Nach dem Tätowieren müssen die Folien entfernt und die Maschine gereinigt und mit einem geeigneten Desinfektionsmittel desinfiziert werden. Dazu müssen elektrische Geräte spannungsfrei sein.

    4.2 Notwendige Materialien und Geräte

    Als Nadeln sind grundsätzlich Einwegprodukte zu verwenden !

    Sofern ausschließlich Einweg-Nadeln und Einweg-Nadelhalter/-Griffstücke verwendet werden, sind keine weiteren Ressourcen für die Aufbereitung von Instrumenten/Geräten erforderlich.

    4.3 Farben

    Die Farbflaschen müssen immer geschlossen und vor Staub geschützt aufbewahrt werden, so dass keine Mikroorganismen den Inhalt verunreinigen können. Die Farben müssen der aktuellen Tätowiermittelverordnung entsprechen.
    Zur Verdünnung der Farben darf nur steriles Wasser verwendet werden, das aus kleinen Behältnissen, die nach der einmaligen Entnahme verworfen werden, entnommen wird. Auch hier sind die Herstellerangaben zu beachten.

    Das Etikett auf der Farbe hat folgende Angaben zu enthalten:

    4.4 Gleitmittel , Rasierer, Spatel, Farbkappen und Tücher

    Gleitmittel, Rasierer, Farbkappen und Spatel sollten außerhalb des Arbeitsbereiches in verschlossenen Behältern aufbewahrt werden. Rasierer, Farbkappen und Spatel werden aus ihren Behältern mit unbenutzten Handschuhen entnommen und nach einmaliger Verwendung im Abfall entsorgt. Das Gleitmittel darf nur mit einem unbenutzten Spatel entnommen werden. Nach der Entnahme muss der Behälter sofort wieder verschlossen werden. Es sollten nur puderfreie Handschuhe zur Anwendung gelangen. Handelsübliche Einwegpapiertücher, die beim Tätowieren verwendet werden, müssen verpackt und außerhalb des Arbeitsbereichs gelagert werden. Es sollten immer so viele Tücher im Arbeitsbereich vorhanden sein, wie für den gerade zu behandelnden Kunden gebraucht werden. Die benutzten Tücher werden noch während des Tätowiervorganges im bereitstehenden Abfallbehälter entsorgt.

    Sofern während des Tätowiervorganges Flaschen (Farben, Desinfektionsmittel) benutzt werden, sind geeignete Maßnahmen erforderlich, um eine Kontamination zu verhindern (z.B. vorheriger Handschuhwechsel, eintüten). Es dürfen keine schon benutzten Farbkappen nachgefüllt werden. Bei Bedarf sollte eine neue Kappe verwendet werden.

  9. Desinfektionsverfahren
  10. Als Desinfektionsmittel sind nur solche mit erwiesener Wirksamkeit zu verwenden. Davon ist auszugehen, wenn eine entsprechende Zertifizierung/Listung beim VAH erfolgt ist.

    Bei der Anwendung von Desinfektionsmitteln sind die Herstellerangaben strikt einzuhalten.

    5.1 Hände

    Erreger von Infektionen werden häufig mit den Händen übertragen, deshalb soll ein Händekontakt im Tattoo-Studio auf ein Mindestmaß beschränkt werden. Durch die hygienische Händedesinfektion sollen diejenigen Erreger unschädlich gemacht werden, die durch Kontakt mit mikrobiell kontaminierten Objekten u. ä. auf die Oberfläche der Haut gelangt sind. Die Händedesinfektion gehört zu den wichtigsten Maßnahmen zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionen. Das Waschen der Hände ist auf das notwendige Minimum zu beschränken. Es dient nur der Reinigung.

    Beachte: Händewaschen führt häufiger zu Hautirritationen als ordnungsgemäß durchgeführte Händedesinfektion.

    Bei besonderer Infektions- oder Kontaminationsgefahr, insbesondere beim Umgang mit Ausscheidungen von Kunden oder Gegenständen, die mit Blut oder Auswurf kontaminiert sind, sind die Hände vor dem direkten Kontakt mit diesen Stoffen durch Einmalhandschuhe zu schützen. Sichtbar verunreinigte Hände dürfen erst nach der Desinfektion mit Wasser und Seife gewaschen werden.

    Eine hygienische Händedesinfektion ist notwendig z.B.

    Weitere Hinweise zur Händedesinfektion können der AWMF-Leitlinie 029/027 entnommen werden: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/029-027.html

    5.2 Haut

    Ziel: Es soll eine adäquate Keimreduktion in den entsprechenden Hautarealen bezogen auf den jeweiligen Eingriff erreicht werden. Die Haut des Kunden muss unmittelbar vor dem Tätowieren ausreichend großflächig enthaart und durch Aufsprühen oder Auftragen eines geeigneten Hautantiseptikums unter Beachtung der vom Hersteller angegebenen Einwirkzeit desinfiziert werden. Es dürfen nur Originalgebinde mit der vom Hersteller aufgebrachten Beschriftung benutzt werden (niemals umfüllen!).

    5.3 Fläche (Arbeitsbereich)

    Reinigung/Desinfektion:

    Fußböden, Arbeitsfläche, Behandlungsliege, Stühle und Waschbecken müssen nach jedem Arbeitstag gründlich gereinigt werden. Flächen, die eventuell in direktem oder indirektem Kontakt zu Blut des Kunden gekommen sein könnten, müssen sofort mit einem geeigneten Desinfektionsmittel behandelt werden. Bei der Auswahl der Flächendesinfektionsmittel sollten Desinfektionsmittel, die in der VAH-Liste aufgeführt sind und deren Wirksamkeit gegenüber Hepatitis B/C und HIV belegt ist, zum Einsatz kommen. Bei der Durchführung der Flächendesinfektion sind die Angaben des jeweiligen Desinfektionsmittelherstellers zu berücksichtigen. Weitere Hinweise finden sich auch in der AWMF-Leitlinie 029/030 "Hygienische Anforderungen an Hausreinigung und Flächendesinfektion": www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/029-030.html

    5.4 Instrumente

    Instrumente sollen unmittelbar nach dem Gebrauch desinfiziert und gereinigt werden. Die Verunreinigungen sollen nicht an den Objekten antrocknen, um die Reinigung und Desinfektion nicht zusätzlich zu erschweren. Zur Desinfektion von Instrumenten werden chemische Desinfektionsmittel, deren Wirksamkeit durch Aufnahme in die VAH-Liste mit zusätzlichem Beleg gegenüber Hepatitis B/C und HIV gesichert ist, verwendet. Die Zubereitung und Anwendung der Lösung muss nach Herstellerangaben erfolgen. Die Instrumente sind so in die Desinfektionslösung einzulegen, dass alle Oberflächen benetzt sind und der Zutritt des Desinfektionsmittels nicht durch Luftblasen behindert wird. Hohlkörper sind mit Desinfektionsmittel durchzuspülen und so mit dem Desinfektionsmittel zu füllen, dass keine Luftblasen eingeschlossen sind. Alternativ kann natürlich auch, wie in Krankenhäusern üblich, eine thermische Desinfektion in einem Reinigungs-Desinfektionsgerät (RDG) bei einem A0-Wert von 3000 erfolgen.

  11. Aufbereitung von hygienerelevanten Geräten
  12. 6.1 Vorbemerkung:

    Eine Übertragung relevanter Mikroorganismen beim Tätowieren kann in erster Linie über kontaminierte Farben und gebrauchte Nadeln, in zweiter Linie über Nadelstangenhalter und weitere im Rahmen des Tätowierens verwendete Gegenstände und Materialien erfolgen.

    Das Hauptrisiko besteht darin, dass Farbkappen und Nadeln für mehrere Kunden verwendet werden. Die wichtigste Hygienemaßnahme beim Tätowieren ist die Verwendung von für jeden Kunden einzeln in Farbkappen abgefüllten Farben und Einwegnadeln.
    Eine weitere Erhöhung der Sicherheit liegt in der Anwendung von Einweg-Nadelstangenhaltern.

    Für die Tätowiermaschinen ist nicht auszuschließen, dass sie während des Gebrauches bzw. durch den Gebrauch kontaminiert werden. Ein Übertragungsrisiko besteht dadurch, dass eine Desinfektion von Tätowiermaschinen nur eingeschränkt, eine Sterilisation überhaupt nicht möglich ist. Die Geräte sind daher vor Kontaminationen durch eine entsprechende Abdeckung zu schützen (siehe 4.1).

    6.2. Aufbereitung von Nadelstangenhaltern/Griffstücken

    6.3 Sterilisation

  13. Organisation
  14. Es wird dringend empfohlen, in einem Hygieneplan die konkrete Organisation aller hygienerelevanten Fragen schriftlich niederzulegen.
    Dieser Hygieneplan sollte folgende Bereiche umfassen:

    Angestellte sind zu verpflichten, vor Aufnahme ihrer Tätigkeit den Hygieneplan zu lesen und schriftlich zu bestätigen, dass sie diesen verstanden haben und befolgen werden.

    Der Inhaber eines Tattoo-Studios ist verpflichtet, seine Angestellten bei der zuständigen Berufsgenossenschaft, der BGW, zur Unfallversicherung anzumelden.

    Sofern länderspezifische Regelungen existieren (z.B. Infektionshygieneverordnung), sind diese zu beachten.

  15. Ausbildung und Weiterbildung
  16. Es wird nachdrücklich empfohlen, einen Lehrgang mit nachfolgenden Inhalten an einer anerkannten Bildungseinrichtung zu absolvieren:

    1. Grundlagen der Hygiene
    2. Reinigung und Desinfektion
    3. Grundlagen der Mikrobiologie und Infektionslehre
    4. Grundlagen im Wundmanagement
    5. Anatomie der Haut
    6. Verfahren der Sterilisation; Aufbereitung medizinisch technischer Geräte
    7. Erste Hilfe-Maßnahmen (Notfälle beim Tätowieren)
    8. Rechtskunde; relevante Hygienevorschriften
    9. Unfallverhütungsvorschriften
    10. Bauliche und funktionelle Anforderungen an ein Studio
    11. Hygienische Aspekte der Tätowier-Technik
    12. Arbeitsorganisation

    Sofern Instrumente im eigenen Studio mit dem Ziel sterilisiert werden, steril zur Anwendung zu kommen, ist eine zusätzliche Weiterbildung zum Thema "Sterilisation" erforderlich.


Verfahren zur Konsensbildung:

Anmerkung zur Autorenschaft:

Die Vorlage zu diesem Papier wurde erarbeitet von Harry Nentwig (1. Vorsitzender U.E.T.A. e.V. und Hygienewart D.O.T .e.V. a. D., c/o Tattoo-Center-Koblenz, Triererstr. 38, D-56072 Koblenz) und er Text nach Ergänzung durch Prof. Dr. med. Burkhard Wille und PD Dr. med. Frank-Albert Pitten (beide IKI Institut für Krankenhaushygiene GbR, Siemensstr. 18, D-35394 Gießen) durch den Arbeitskreis Krankenhaus- und Praxishygiene fertiggestellt.

Interdisziplinärer Experten-Konsens im
Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF
www.hygiene-klinik-praxis.de/mitglieder.htm

Sekretariat:
Bernd Gruber
Vereinig. d. Hygiene-Fachkräfte e.V.
Marienhospital, Osnabrück
e-mail: Gruber

Erstellungsdatum:

Version 1.0: 02/2000 (Hygieneanforderungen beim Tätowieren und Piercen)

Letzte Überprüfung/Überarbeitung:

Version 2.0: 09/2010,
Version 2.1: 02/2013

Nächste Überprüfung geplant:

06/2015



Stand der letzten Aktualisierung: 09/2010
© Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF
Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online
HTML-Code optimiert: 06.02.2013