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Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF
Working Group 'Hospital & Practice Hygiene' of AWMF

Leitlinien zur Hygiene in Klinik und Praxis


 AWMF-Leitlinien-Register  Nr. 029/020   Entwicklungsstufe:   1 + IDA 
Zitierbare Quelle: Hyg Med 2013;38-3:84-86

Anforderungen an Raumlufttechnische Anlagen (RLTA)
in medizinischen Einrichtungen

 

Einleitung

Zur Be- und Entlüftung von Räumen mit erhöhten Anforderungen an die Raumluftqualität in medizinischen Einrichtungen stehen unterschiedliche Konzepte zur Verfügung. Nachfolgend sollen Hinweise für die Auswahl von Lüftungskonzepten für die Bereiche OP-Säle, Eingriffsräume, Räume für die Unterbringung hochgradig immunsupprimierter Patienten und sonstige Bereiche (z.B. Sterilgutlager der Zentralen Sterilgutversorgungsabteilung [ZSVA]) gegeben werden. Zusätzlich wird auf Räume eingegangen, für die auf Grund interner Wärmelasten eine zusätzliche Kühlung erforderlich ist.

Grundsätzlich sollte die Notwendigkeit und Auswahl einer RLTA in enger Abstimmung zwischen Nutzer, Krankenhaushygieniker, Lüftungstechniker und Planer erfolgen.

  1. RLTA OP-Säle
  2. Aufgrund der normativen Veränderungen der vergangenen Jahre herrscht derzeit große Uneinigkeit bzgl. der Anforderungen an die Ausführung von RLTA in OP-Sälen. Einigkeit besteht lediglich darin, dass eine mechanische Be- und Entlüftung über Fenster unbefriedigend ist, da sie nicht geeignet ist, eine entsprechende Raumluftqualität zu garantieren und klimaphysiologische Grundparameter aufgrund der wechselnden Witterungsverhältnisse nicht gesteuert werden können.

    Grundsätzlich kann zwischen der Versorgung eines OP-Saals durch turbulente Mischlüftung und turbulenzarme Verdrängungsströmung unterschieden werden. Bei der Mischströmung wird die Zuluft deckenseitig ungerichtet in den OP-Saal eingeleitet und in der Regel bodennah abgeführt. Die Luftqualität ist also im gesamten OP durch eine Vermischung zwischen der nahezu keimfreien Zuluft und der Raumluft gekennzeichnet. Es existiert keine besondere Schutzzone oberhalb des OP- oder Instrumentiertisches. Neben der Zuluftführung über Deckenauslässe (Drallauslässe) wird diese Art der Luftversorgung auch über kleine Deckenfelder, die ggf. mit einem Stützstrahl ausgestattet sind, erzielt. Die Konzeption mit dem "Stützstrahl" wurde in den 80er Jahren entwickelt und sollte dazu führen, dass der OP-Situs mit besonders reiner Luft versorgt wird. Tatsächlich führte diese Art der Zuluftführung jedoch zu besonders starken Turbulenzen und zu einem Heranführen von Raumluft in Richtung OP-Situs (= Induktion).

    Bei der sogenannten turbulenzarmen Verdrängungsströmung (TAV) wird versucht, durch eine besondere Form der Zuluftführung einen Schutzbereich oberhalb des OP-Tisches und bei entsprechend groß dimensionierten Deckenfeldern zusätzlich oberhalb des Instrumentiertisches zu gewährleisten. Technisch können die Varianten der Zuluftführung über große Deckenfelder (3,2 m x 3,2 m) mit turbulenzarmer Verdrängungsströmung (TAV-Decke) ohne oder mit "Differential-Flow". unterschieden werden.

    Aufgrund historischer Daten, die den heutigen Anforderungen an klinische Studien in keiner Weise mehr gerecht werden, wird vermutet, dass bei Implantation alloplastischen Materials die großen Deckenfelder im Vergleich zu kleineren Deckenfeldern bzw. Drallauslässen eine Reduktion der postoperativen Wundinfektionsraten ermöglichen [1, 2, 3, 4]. Diese Vermutung wird gestützt durch die Beobachtung, dass bei der Positionierung von Agar-Platten im Schutzbereich eines großen Deckenfeldes (TAV-Decke oder Differential-Flow-Decke) im Vergleich zu einer OP-Belüftung mit Drallauslässen eine geringere mikrobielle Kontamination beobachtet wird. Außerdem eröffnen die großen Deckenfelder die Möglichkeit, den Instrumentiertisch im Schutzbereich zu positionieren und könnten damit die Kontamination des sterilen Instrumentariums reduzieren.

    Ob diese Effekte tatsächlich in einer Reduktion der postoperativen Wundinfektionsrate nach Endoprothesenimplantat resultieren ist fraglich, zumal bekannt ist, dass die Mehrzahl der postoperativen Wundinfektionen durch die körpereigene Flora des Patienten ausgelöst wird [5, 6, 7].

    Für die Entstehung postoperativer Wundinfektionen ist die Auskühlung des Patienten als relevanter Faktor zu berücksichtigen. Unter diesem Gesichtspunkt spielen die jeweiligen Anforderungen an die RLTA eine besondere Rolle. Ein aktueller Review zu dieser Fragestellung unterstützt diese These [13].

    Durch die aktuellen Studien kann derzeit nicht eindeutig geklärt werden, welcher Effekt (Schutz oder Gefährdung des Patienten) überwiegt. Auch ist nicht bekannt, wie groß der Effekt luftgetragener Mikroorganismen für die Entstehung postoperativer Wundinfektionen nach Endoprothesenimplantation ist.

    Nach der aktuell gültigen DIN 1946-4 (Stand 2008) müssen OP-Säle, in denen alloplastische Materialien implantiert werden (insbesondere Hüft-TEPs und Knie-TEPs), mit großen Deckenfeldern ausgestattet sein [10]. In einigen Bundesländern wird diese DIN als Standard für den Krankenhausbau seitens der Behörden gefordert, andere Bundesländer distanzieren sich von dieser Forderung. Die KRINKO hat in der Empfehlung zur Prävention postoperativer Wundinfektionen die Installation großer Deckenfelder für die vorbeizeichneten Eingriffe befürwortet [8], sich in einem später veröffentlichten Kommentar jedoch wieder distanziert [9]. Aufgrund der aktuellen klinisch-epidemiologischen Datenlage muss die Frage nach wie vor als "offen" angesprochen werden [11].

    Da ein infektionspräventiver Nutzen für die Zuluftführung als Verdrängungsströmung nur mit schwacher Evidenz und nur für Hüft-TEPs durch einzelne Studien belegt ist und es darüber hinaus auf Grund der hohen Luftgeschwindigkeiten zur Auskühlung von Personal und Patient kommen kann, kann nicht nachvollzogen werden, warum einige Behörden die Anwendung der DIN 1946-4 bei der Planung von RLTA für OP-Säle vorschreiben. Vielmehr sollte dem Auftraggeber in Abstimmung mit Nutzer, Planer und Krankenhaushygieniker diesbezüglich die Freiheit gegeben werden, das individuell passende Konzept unter Berücksichtigung des zu erwartenden Eingriffsspektrums festzulegen.

    Bewährt haben sich für die turbulente Mischlüftung RLTA mit zwei Filterstufen (F7 und F9) im Lüftungsgerät und einem endständigen Filter (H12 oder H13) unmittelbar am Zuluftauslass, wie in DIN 1946-4 (2008) beschrieben. Bei Planung, Betrieb und Wartung sollte die VDI 6022 berücksichtigt werden [14].

    Unstreitig sind die nachfolgend benannten Mindestanforderungen, die im Rahmen der Abnahmeprüfung sowie routinemäßig (z.B. in 1-Jahres-Intervallen) oder nach konstruktiver Änderung bzw. Filterwechsel erfolgen müssen.

    Grundsätzlich müssen raumlufttechnische Anlagen für OP-Säle folgende Aufgaben erfüllen:

    Die Kontrolle der mikrobiellen Reinheit des OP-Schutzbereichs durch Sedimentationsplatten während operativer Eingriffe kann aus didaktischen Gründen sinnvoll sein. Da sie jedoch erfahrungsgemäß nicht die realen Bedingungen widerspiegelt (Hawthorne-Effekt), ist ihre Aussagekraft für die Qualifizierung eines Zuluft-Systems im OP gering.

  3. RLTA für andere Hoch-Risikobereiche
  4. Hochgradig immunsupprimierte Patienten (z.B. Patienten vor bzw. nach alloplastischer Knochenmarktransplantation) sind zum Schutz vor luftgetragenen Infektionserregern (insbesondere Sporen des Genus Aspergillus) in Räumen, deren Zuluft über Hochleistungs-Schwebstofffilter analog den in OP-Decken eingebauten Filtern aufbereitet wird, unterzubringen. Die vorbezeichneten messtechnischen Parameter zur Qualifikation der Zuluft sind einzuhalten.

    Ob die Positionierung des Krankenbetts unterhalb eines Zuluft-Deckenfelds klinische Vorteile bringt, ist derzeit offen. In jedem Fall muss der Patient vor Auskühlung, Zugluft und Kontakt mit aerogen übertragbaren Krankheitserregern geschützt werden.

  5. Anforderungen an RLTA in Nicht-Risikobereichen
  6. Innen liegende Räume oder Räume, in denen mit erheblichen Wärmelasten zu rechnen ist, die anderweitig nicht neutralisiert werden können, müssen mechanisch belüftet werden. Aus energetischen Gründen sollte die Temperierung der Räume, also sowohl die Kühlung als auch die Lüftung, vorzugsweise über großflächige Wand- oder Deckenelemente erfolgen. Grundsätzlich muss sichergestellt sein, dass durch die mechanische Belüftung die chemische partikuläre und mikrobielle Qualität der Zuluft keinesfalls schlechter ist als die der Außenluft. Durch regelmäßige Wartungen der Belüftungsanlagen unter Berücksichtigung der geltenden technischen Regelwerke (insbesondere VDI 6022) sowie Reinigung der Zu- und Abluftöffnungen muss die einwandfreie Funktion der Anlage jederzeit gewährleistet sein.

    Die zuluftseitige Bestimmung der mikrobiellen Luftbelastung ist nur bei besonderen Anlässen (z.B. Verdacht auf eine Verunreinigung der Anlage) erforderlich.

    Die Lüftungsgeräte sind entsprechend den technischen Regelwerken mit zwei Filterstufen (vorzugsweise F7 und F9) auszustatten.

  7. Umluftkühlgeräte
  8. Zur Abfuhr von Wärmelasten werden Innenräume häufig mit Umluftkühlgeräten ausgestattet. Umluftkühlgeräte saugen die Raumluft an, kühlen und trocknen diese und leiten sie in der Regel ungefiltert in den Raum zurück; eine Frischluftversorgung wird durch die Geräte nicht gewährleistet.

    Grundsätzlich ist jeder Raum mit einem unter Berücksichtigung der Raumgröße und Raumnutzung festzulegenden adäquaten Außenluft-Volumenstromanteil zu versorgen.

    Bei der Auswahl von zu installierenden Umluftkühlgeräten ist darauf zu achten, dass diese in Anlehnung an die VDI 6022 inspektionsfähig sind. Werden Umluftkühlgeräte installiert, ist sicherzustellen, dass diese regelmäßig gereinigt und die Qualität der gekühlten Luft mikrobiologisch überprüft wird. Keinesfalls darf die über diese Geräte gekühlte Luft eine schlechtere mikrobielle Qualität aufweisen als die Raumluft.

    Besonders kritisch sind die Kondensatauffangwannen zu sehen, da es hier rasch zu einem mikrobiellen Wachstum (insbesondere Schimmelpilzwachstum) kommen kann. Die Geräte müssen so konstruiert sein, dass sie ohne großen Aufwand vollständig revisionierbar sowie leicht zu reinigen sind und ein Aufstau von Kondenswasser durch entsprechende technische Vorkehrungen definitiv ausgeschlossen werden kann, Hinweise zur Wartung bei [12].

    Die mikrobiologische Qualität der Zuluft sollte entsprechend hausinterner Festlegung regelmäßig kontrolliert werden.

    Der Betrieb von Umluftkühlgeräten ohne endständige Filter in Bereichen, in denen sich immunsupprimierte Patienten längere Zeit aufhalten (z.B. Intensivtherapiestation, Neonatologie), ist nicht zu empfehlen. Eine Alternative zu Umluftkühlgeräten kann die Bauteilkühlung (Kühldecken) sein, die ohne Taupunktunterschreitung arbeitet. Bei dieser Konzeption ist allerdings zu beachten, dass eine kontrollierte mechanische Be- und Entlüftung vorzusehen ist. Wird die Frischluftzufuhr dagegen ausschließlich über die Fensterbelüftung sichergestellt, ist die Kühlleistung bei hohen Außentemperaturen in der Regel insuffizient.

Literatur

  1. Lidwell OM, Lawbury EJL, Whyte W, Blowers R, Stanley SJ, Lowe D. Airbarne contamination of wounds in joint replacement operations: the relationship to sepsis rates. J Hosp Infect. 1983; 4(2): 111-31.
  2. Lidwell OM, Elson RA, Lowbury EJL, Wbyte W, Blowers R, Stanley SJ, Lowe D. Ultraclean air and antibiotics for prevention of postoperative infection. Acta Orthop Scand. 1987; 58(1):4-13.
  3. Collis DK, Steinhaus K. Total hip replacement without deep infection in a standard operation room. J Bona Joint Surg Am. 1976; 58(4): 448-50.
  4. Ritter MA, Stringer EA. Laminar airflow versus conventional airoperating systems. Clin Orthop RelatRes. 1980; (150): 177-80.
  5. Kappstein I. Die Luft als Erregerreservoir für postoperative Wundinfektionen - Teil 1: Welche Aussagen lassen die klinischen Studien zu? Krankenhaushygiene up2date, 2007, 53-67.
  6. Kappstein I. Die Luft als Erregerreservoir für postoperative Wundinfektionen - Teil 2: Welche Hinweise geben mikrobiologische Studien? Krankenhaushygiene up2date, 2007, 161-180.
  7. Breier AC, Brandt C, Sohr D, Geffers C, Gastmeier P. Laminar airflow ceiing size: no impact on infection rates following hip an knee prosthesis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011;32(11):1097-102.
  8. Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet. Bundesgesundhbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2007;50(3):377-393
  9. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Kommentar der KRINKO zur DIN 1946-4 (2008), Raumlufttechnische Anlagen. Epid Bull 2010;Nr.4:35
  10. DIN 1946-4 Raumlufttechnische Anlagen in Gebäuden und Räumen des Gesundheitswesens. Deutsches Institut für Normung Berlin 2008.
  11. Scherrer M et al. Empfehlungen des Netzwerk Zukunft Hygiene (NZH) zu Planung, Betrieb und Abnahme von raumlufttechnischen Anlagen im OP. Hyg Med 2009;34[5]:188-191
    www.rudolf-schuelke-stiftung.de/downloads/NZH_Empfehlung_HygMed_2009.pdf
  12. Below H, Dornquast T, Kramer A. Wartung von Umluftkühlgeräten. In: Kramer A, Assadian O, Exner M, Hübner NO, Simon A (Hrsg) Krankenhaus- und Praxishygiene. Elsevier Urban & Fischer, München, 2. Auflage, 2011.
  13. Gastmeier P, Breier AC, Brandt C. Influence of laminar airflow on prosthetic joint infections: a systematic review. J Hosp Infect. 2012;81(2):73-78
  14. VDI 6022 - Raumlufttechnik, Raumluftqualität - Hygieneanforderungen an raumlufttech-nische Anlagen und Geräte (VDI-Lüftungsregeln). www.vdi.de/6022
  15. Mauch H, Podbielski A, Herrmann M. MiQ 23: Krankenhaushygienische Untersuchungen, Teil II. Qualitätsstandards in der mikrobilogisch-infektiologischen Diagnostik. Elsevier Urban & Fischer, München, 2005.

Verfahren zur Konsensbildung:

Interdisziplinärer Experten-Konsens im
Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF
www.hygiene-klinik-praxis.de/mitglieder.htm

Sekretariat: Sekretariat:
Bernd Gruber
Vereinig. d. Hygiene-Fachkräfte e.V.
Marienhospital, Osnabrück
e-mail: B. Gruber

Erstellungsdatum:

Version 1.0: 1992
Version 1.1: 1998
Version 2.0: 2004

Letzte Überarbeitung:

Version 3.0: Februar 2013

Nächste Überprüfung geplant:

Februar 2018, bei Bedarf früher

Textfassung vom: Februar 2013
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