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Arbeitsgemeinschaft der
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Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF
Working Group 'Hospital & Practice Hygiene' of AWMF

Leitlinien zur Hygiene in Klinik und Praxis


 AWMF-Leitlinien-Register  Nr. 029/019  Entwicklungsstufe:  1 + IDA 
Zitierbare Quelle:
Hyg Med 2009; 34 (7/8), 287-292

Maßnahmen beim Auftreten multiresistenter Erreger (MRE)

 

  1. Diagnostik
  2. Bei Feststellung eines MRE dienen zur Abklärung der bereits erfolgten Weiterverbreitung und des Weiterverbreitungsrisikos folgende Untersuchungen:

    1.1 Patient

    Wenn bei einem Patienten ein MRE nachgewiesen wurde, werden Kontrollabstriche an folgenden Lokalisationen empfohlen (Tabelle 1):

    Tabelle 1: Kontrollabstriche bei MRE-Nachweis.
      MRSA GRE
    Wunde + +
    Nase +
    Rachen +
    Perineal – + +
    Anal / Rektal +

    Bei ESBL ist die aktuelle Datenlage noch zu unsicher, um jetzt schon Empfehlungen geben zu können [18].

    1.2 Untersuchung von Mitpatienten im selben Krankenzimmer

    1.3 Personal

    Bei gehäuftem Auftreten von MRE (mehr als 2 Patienten), die in einem räumlichen und zeitlichen Zusammenhang (2 Wochen) stehen und bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, können Untersuchungen bei den Mitarbeitern des betroffenen Bereiches erforderlich sein. Diese sollten aber erst nach Rücksprache mit dem zuständigen Krankenhaushygieniker durchgeführt werden. Sie sind nur sinnvoll, wenn alle Mitarbeiter des betroffenen Bereichs erfasst werden.

  3. Information / Meldung
  4. 2.1 Patient / Angehörige

    Der Patient, ggf. auch die Angehörigen/Betreuer, sind über die notwendigen Hygienemaßnahmen zu informieren und auf die Notwendigkeit der korrekten Händedesinfektion [16] sowie andere ggf. erforderliche Schutzmaßnahmen hinzuweisen und zu instruieren.

    2.2 Hygieneverantwortliche

    Das Auftreten von MRE ist unverzüglich entsprechend einer festgelegten Organisationsstruktur dem mit der Hygiene befassten Personenkreis (Hygieniker, Hygienefachkraft, Hygienebeauftragte) zu melden.

    2.3 Mitarbeiter

    Alle mit der Betreuung des Patienten befassten Personen einschließlich Reinigungskräfte, Konsiliare, Physiotherapeuten, etc. sind über die erforderlichen Maßnahmen aufzuklären.

    2.4 Gesundheitsamt

    Bei gehäuftem Auftreten eines MRE-Stammes in räumlichem und zeitlichem Zusammenhang, ist entsprechend IfSG, § 6 [3] dem Gesundheitsamt das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist, als Ausbruch in nicht namentlicher Form zu melden.

    2.5 Vorbehandelnde und nachbehandelnde Personen / Institutionen

    Es ist sicherzustellen, dass die vorbehandelnden und nachbehandelnden Personen / Institutionen informiert werden. Diese sind bei Nachweis von MRE sofort zu informieren, damit entsprechende Maßnahmen auch dort unverzüglich durchgeführt werden können (Kontaktpersonen, Materialien, Geräte, Flächen, etc.).

  5. Isolierungsmaßnahmen
  6. Um die Weiterverbreitung von MRE zu verhindern, sind konsequente Isolierungsmaßnahmen notwendig (Tabelle 2). Die Intensität und Konsequenz dieser Maßnahmen wird in der Literatur kontrovers diskutiert [25,26,31]. Die immer größer werdende Zahl von Patienten führt in den Kliniken oft zu logistischen Problemen. Zudem führt es zu einem enormen Anstieg der Behandlungskosten [33]. In der Literatur gibt es jedoch Arbeiten, die belegen, dass das konsequente „search and destroy“ Management die Gesamtkosten senken kann [25].

    Tabelle 2: Maßnahmen beim Auftreten von MRE.
      Einzelisolierung Kohortenisolierung
    Möglich
    Schutzkittel
    (Einmalkittel)
    Handschuhe Mund-Nasen-Schutz Händedesinfektion
    MRSA + +1 + + + +
    GRE/VRE +2 +2 + + bei nasaler/endotrachealer Besiedelung, ausgedehnten Wundinfektionen +
    ESBL-bildende Keime +2
    wenn möglich
    +2
    bei gleichen
    ESBL-Bildnern
    + + bei nasaler/endotrachealer Besiedelung, ausgedehnten Wundinfektionen +
    1 Patienten, die sich in unterschiedlichen Stadien der Sanierung befinden, dürfen nicht kohortiert werden!
    2 Zwingend auf Stationen, auf denen besonders infektionsgefährdete Patienten versorgt werden wie z. B. Intensivtherapie, Onkologie, Transplantationseinheit, Neonatologie.

    3.1 Patientenzimmer

    Unterbringung im deutlich gekennzeichneten Einzelzimmer mit geschlossener Tür. Bei mehreren Patienten mit gleichem MRE ist eine gemeinsame Unterbringung in einem Mehrbettzimmer möglich (Kohortenisolierung).
    Bei ESBL-bildenden Erregern ist nach heutigem Kenntnisstand nur bei nicht verständigen Patienten (fehlende Compliance, Demenz), bei einer Besiedelung des Respirationstraktes eine Isolierung erforderlich. Ansonsten ist Kittelpflege und das Tragen von Handschuhen bei Patientenkontakt ausreichend. Aus grundsätzlichen Überlegungen und aus psychologischen Gründen (Angst der Mitpatienten, bei denen keine Kittelpflege erforderlich ist) wäre ein Einzelzimmer mit eigener Nasszelle dennoch anzustreben [32]. Eine Kohortenisolierung von Patienten mit den gleichen ESBL-Bildnern ist möglich.

    3.2 Kontaktpersonen

    Bei allen MRE-Patienten ist die Anzahl der Kontaktpersonen auf das notwendige Minimum zu beschränken. Es sollten möglichst wenige, aber gut geschulte Personen für die Pflege des Patienten abgestellt werden. Visiten sollten im Patientenzimmer auf die unbedingt notwendige Personenzahl begrenzt werden und aus logistischen Gründen am Ende der Stationsvisite aber selbstverständlich am Bett und nicht vor der Tür erfolgen. Gerade bei isolierten Patienten ist dieser Kontakt sehr wichtig [32].

    3.3 Schutzkittel

    Schutzkittel sind im Isolierzimmer immer dann zu tragen, wenn Tätigkeiten am Patient vorgenommen werden. Diese sind grundsätzlich so zu tragen, dass sie hinten geschlossen werden. Beim ausschließlichen Betreten des Zimmers und z. B. Sprechen mit dem Patienten ist dies nicht erforderlich. Erregerdichte Einmalkittel sind zu empfehlen. Wenn wieder verwendbare Kittel eingesetzt werden, sind sie so aufzuhängen, dass eine Kreuzkontamination ausgeschlossen wird.

    3.4 Einmalhandschuhe

    Handschuhe sind im Isolierzimmer, insbesondere beim Umgang mit potentiell infektiösem Material oder bei direktem Patientenkontakt zu tragen. Sie sind vor Verlassen des Zimmers in geeignete Müllbehälter zu entsorgen. Vor dem Anlegen und nach dem Ablegen der Einmalhandschuhe ist eine hygienische Händedesinfektion [16] unerlässlich. Das Tragen der Handschuhe ersetzt nicht die Händedesinfektion.

    3.5 Mund-Nasen-Schutz

    Bei MRSA ist insbesondere wegen des Risikos der nasalen Besiedelung [17] bei der Patientenpflege generell ein Mund-Nasen-Schutz anzulegen. Bei GRE bzw. ESBL ist dies nur bei Tätigkeiten mit Aerosolfreisetzung oder aufwändigen Verbandswechseln mit sehr nahem Patientenkontakt erforderlich [30].

    3.6 Schuhe

    Bezüglich der Schuhe sind keine besonderen Maßnahmen erforderlich.

    3.7 Wäsche und persönliche Utensilien

    Bettwäsche, Bekleidung, persönliche Gegenstände mit Rekontaminationsrisiko (z. B. Sehhilfe, Hörgerät, Schmuck, Föhn) und Utensilien zur Körperpflege sind während der antiseptischen Sanierungsphase täglich zu wechseln bzw. zu desinfizieren. Die Wäsche wird im Patientenzimmer gesammelt und wie üblich entsorgt. Bei dezentraler Bettenaufbereitung sind die Matratzen (ggf. auch Kissen und Bettdecke) mit keimdichten Bezügen zu versehen, diese einer Wischdesinfektion zu unterziehen und nach Patientenentlassung einem Desinfektions-Waschverfahren zuzuführen.

    3.8 Patientenkontaktflächen

    Alle einer möglichen Kontamination ausgesetzten patientennahen Kontaktflächen müssen während der antiseptischen Sanierungsphase desinfiziert werden (z. B. Tisch, Nachttisch, Handläufe, Türklinken, Lichtschalter, Telefon, Haltevorrichtungen).

    3.9 Pflegeutensilien werden grundsätzlich nur Patienten-bezogen´ eingesetzt

    Alle wieder verwendbaren Utensilien müssen nach Gebrauch wischdesinfiziert werden, übriges Material muss verworfen werden.

    3.10 Geschirr

    Das Geschirr ist ohne Zwischenlagerung und Kontaktmöglichkeit mit anderen Personen in den üblichen geschlossenen Transportwägen in die Zentralküche zu transportieren. Spezielle Transportmittel für Isolationspatienten sind nicht erforderlich.
    Bei Aufbereitung in einer Geschirrspülmaschine auf der Station ist das Geschirr mit einem sicher desinfizierenden Waschprogramm zu waschen.

  7. Patiententransport/-aufenthalt
  8. Muss der MRE-Patient aus zwingenden Gründen in andere Krankenhausbereiche oder Kliniken gebracht werden, müssen nachfolgende Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden:

    4.1 Kontaktpersonen

    Die Zahl der Kontaktpersonen ist auf ein Minimum zu begrenzen. In Transportfahrzeugen ist Einzeltransport erforderlich. Vorab muss das Transportunternehmen über die MRE-Problematik informiert werden, um Schutzmaßnahmen ergreifen zu können. Sinnvolle Regelungen für Transporte von MRE-Patienten in Krankentransport bzw. Rettungswägen findet man unter www. mrsa-net.org beim Deutsch-Niederländischen Projekt Euregio [29]. Insbesondere das Tragen von speziellen Schutzanzügen / Overalls wird beim Transport von MRSA/ GRE-positiven Personen aus hygienischer Sicht als weder sinnvoll noch für erforderlich gehalten. Erfahrungsgemäß resultieren aus derartigen Maßnahmen nicht kalkulierbare Verunsicherungen [29].

    4.2 Krankenbett / Transportliege

    Der Transport sollte auf einer Transportliege und möglichst nicht im Bett erfolgen. Hier ist allerdings das Krankheitsbild des Patienten nach wie vor entscheidend. Bei Transport im Krankenbett ist dieses vor dem Transport frisch zu beziehen, die Kontaktflächen zu desinfizieren oder der Patient in ein sauberes Bett umzulagern. Eine Transporttrage ist unmittelbar nach Gebrauch gründlich zu desinfizieren.
    Wenn der Patient zwischenzeitlich auf andere Unterlagen (z. B. CT-Tisch) gelagert werden muss, sind auch diese nach Benutzung zu desinfizieren (s. Punkt 7.3). In Transportfahrzeugen sind die Kontaktflächen zu desinfizieren.
    Jeder MRE-Patient wird direkt ins entsprechende Untersuchungszimmer (z. B. Röntgen, MRT etc.) gebracht und umgehend untersucht. Ein Verbleiben im Wartezimmer soll nicht stattfinden.

    4.3 Mund-Nasen-Schutz

    Bei Besiedelung des Nasen-Rachen-Raumes muss der Patient außerhalb seines Krankenzimmers einen Mund-Nasen-Schutz tragen. Er ist über den sachgerechten Umgang mit diesem aufzuklären.

    4.4 Verbandwechsel

    Vor dem Transport ist ein Verbandwechsel durchzuführen, falls größere nässende Wunden vorliegen und der Verband durchfeuchtet ist.

    4.5 Schutzkittel

    Das Begleitpersonal hat für die Dauer des Transportes immer dann Schutzkittel zu tragen, wenn Patientenkontakt zu erwarten ist. Empfohlen werden Einmalkittel, die nach dem Transport entsorgt werden müssen.

  9. Diagnostische und therapeutische Maßnahmen
  10. Ein MRE-Patient hat grundsätzlich das gleiche Anrecht auf adäquate Therapie und Behandlung wie jeder andere Patient auch. Die Indikation zu einer Operation oder anderer Maßnahmen außerhalb des Patientenzimmers orientieren sich nur an den medizinischen Gegebenheiten und Erfordernissen. MRE darf nicht dazu führen, hier Kompromisse (z. B. Gelenkpunktion im Patientenzimmer etc.) zu machen.
    Vor einer geplanten Elektivoperation ist die MRE-Infektion bzw. Kontamination nach Möglichkeit zu behandeln. Ein MRE-Nachweis darf aber nicht dazu führen, anstehende medizinisch dringliche Operationen (z. B. Schenkelhalsfraktur bei MRSA Befall der Nase) zu verschieben, bis eine Dekontamination erreicht ist.

  11. Entsorgung bzw. Aufbereitung der Materialien
  12. Bei der Entsorgung bzw. Aufbereitung muss sichergestellt werden, dass eine Erregerverbreitung während des Transports im Krankenhaus ausgeschlossen ist.

    6.1 Instrumente

    Instrumente sind in einem geschlossenen Behältnis umgehend in die Zentralsterilisation zu bringen. Der Container wird nach Beladung vor dem Transport wischdesinfiziert.

    6.2 Wäsche

    Wäsche ist im Zimmer in die entsprechenden Wäschesäcke zu geben. Bei nasser Wäsche muss der Wäschesack flüssigkeitsdicht sein. Die Wäschesäcke sind bereits im Zimmer zu verschließen und für den Transport durch das Krankenhaus in einen zusätzlichen Sack zu stecken. Das Waschen erfolgt mit einem anerkannten Wäschedesinfektionsverfahren.

    6.3 Abfall

    Abfall ist sicher zu entsorgen. Die Sammelbzw. Transportbehältnisse sind bereits im Zimmer bzw. am Ort ihres Anfalls zu verschließen und für den Transport durch das Krankenhaus in einem zusätzlichen Sack zu transportieren. Eine Sonderbehandlung ist in der Regel nicht notwendig.

  13. Desinfektionsmaßnahmen
  14. Ziel all dieser o.g. Maßnahmen ist es, die Verbreitung von MRE in der Klinik zu minimieren. Im Gegensatz zum Operationssaal ist die Übertragungsmöglichkeit auf den Stationen wesentlich höher anzusetzen. Durch sinnvolle Desinfektionsmaßnahmen soll die Erregerzahl der MRE regelmäßig reduziert werden, um das Risiko der Erregerverschleppung zu vermindern.

    7.1 Händedesinfektion

    Die Händedesinfektion ist die wichtigste Desinfektionsmaßnahme. 90 % aller nosokomialen Infektionen werden über die Hände übertragen [16]. Sie muss grundsätzlich auch nach Benutzung von Einmalhandschuhen erfolgen. Es sind im Falle von MRE für das Personal und die Besucher ausschließlich Spender zu benutzen. Darf der MRE-Patient sein Zimmer verlassen (siehe Punkt 4), so sind für ihn Kittelflaschen erlaubt.

    7.2 Instrumentendesinfektion

    Für die Instrumentendesinfektion sind die üblichen Konzentrationen für eine 1-stündige Einwirkzeit einzusetzen, die unbedingt einzuhalten ist. Es sind gelistete aldehydische bzw. alkoholische Präparate einzusetzen, deren Wirksamkeit wissenschaftlich erwiesen ist.

    7.3 Raum- und Flächendesinfektion

    Die Kontakt- und Oberflächen des Zimmers sind mindestens einmal täglich einer Scheuer-Wischdesinfektion zu unterziehen. Es sind die üblichen Konzentrationen für eine 1-stündige Einwirkzeit zu beachten und gelistete aldehydische bzw. alkoholische Präparate einzusetzen, deren Wirksamkeit wissenschaftlich erwiesen ist.

    7.4 Reinigungsutensilien

    Die Utensilien für die Wischdesinfektion sind zimmergebunden. Sie sind mindestens täglich sicher zu entsorgen bzw. sachgerecht wieder aufzubereiten.

    7.5 Schlussdesinfektion

    Bei Verlegung oder Entlassung des Patienten ist das Zimmer einer abschließenden umfassenden Scheuer-Wischdesinfektion zu unterziehen. Materialien für die Wiederverwendung sind zu desinfizieren bzw. ggf. zu sterilisieren. Hierbei sind maschinelle Aufbereitungsverfahren zu bevorzugen. Bei chemischer Desinfektion sind Konzentrationen und Einwirkzeiten der VAH-Liste zu verwenden; die vorgeschriebene Einwirkzeit ist einzuhalten. Matratzen, Kissen und Decken sind thermisch zu desinfizieren, Gardinen abzunehmen und desinfizierend zu waschen [30].

  15. Verlegung / Entlassung
  16. MRE-Patienten sollten zum frühest möglichen, medizinisch vertretbarem Zeitpunkt aus der stationären Behandlung entlassen werden, auch bei weiter bestehender MRE-Kolonisierung.
    Den Angehörigen soll ein Informationsblatt mitgegeben werden und sie sollten darüber informiert werden, dass sie nicht gefährdet sind. Isolationsmaßnahmen in der Klinik sollen die Ausbreitung in der Klinik (Gefahr für Polytraumatisierte, Immunsupprimierte, etc) minimieren. Im täglichen Umfeld spielt dies keine Rolle. Der Stellenwert der Händehygiene ist abschließend zu betonen.

    8.1 Information der Zieleinrichtungen

    Vor Verlegung/Entlassung in einen anderen Bereich oder in ein anderes Krankenhaus sind die dort zuständigen Mitarbeiter rechtzeitig über die festgestellten MRE zu unterrichten, damit dort entsprechende Maßnahmen vorbereitet werden können. Es empfiehlt sich, die Begleitpapiere zu markieren oder dem Patienten eine Karte mit Hinweis auf das MRE-Keimträgertum mit der Bitte mitzugeben, diese bei Neuaufnahme in ein Krankenhaus im Interesse des eigenen Schutzes vorzuzeigen.

    Siehe dazu auch die Informationen zu MRSA und weiteren multiresistenten Erregern für Rehabilitations-Einrichtungen - Eine Empfehlung der MRSA-Netzwerke Niedersachsen", verfügbar unter der Adresse:
    http://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Dokumente/MRE_in_Reha-Einrichtungen.pdf" (PDF-Datei, erschienen in Hygiene&Medizin 2012, 37 - 6)

    Parallel dazu empfiehlt sich die direkte Information des Hausarztes.

    Anzustreben ist im Krankenhausinformationssystem eine Hinterlegung des MRE-Befundes, sodass bei Neuaufnahme des Patienten dieses Problem jederzeit bekannt ist und ggfs. primär eine Schutzisolierung vorgenommen werden kann.

  17. Sanierung
  18. In Abhängigkeit vom MRE, seiner Lokalisation und seiner Bedeutung als kolonisierender bzw. infizierender Erreger muss die Sanierung antiseptisch, chemotherapeutisch oder kombiniert durchgeführt werden.

    9.1 Patienten

    Bei GRE kann die Isolierung aufgehoben werden, wenn mindestens 3 aufeinander folgende Abstriche aus der Rektalregion und mindestens 3 aufeinander folgende Abstriche der Lokalisation des Primärnachweises, drei Tage nach Absetzen der Antibiose, jeweils im Abstand von einer Woche durchgeführt, negativ sind [30].
    Nach Aufhebung der Isolierung müssen zur weiteren Kontrolle wöchentlich Abstriche (Rektum, Wunde) durchgeführt werden [30].

    9.2 Personal

  19. Aufhebung der Maßnahmen
  20. Nach 3 negativen Abstrichbefunden
    - MRSA: Wunde, Nase und Rachen (s.o.) Ort des primären MRSA Nachweises
    - GRE: Wunde, rektal perineal, ggfs. Nase bei Befall (s. o.)
    an aufeinanderfolgenden Tagen können bei MRE-Patienten die vorgenannten Maßnahmen aufgehoben werden.

    Ob nach Dekontamination der Patient routinemäßig weiterhin zu screenen ist und vor allem in welchen Zeitintervallen wird konträr diskutiert. Eine sichere Empfehlung ist zur Zeit nicht möglich [34]. Studien belegen, dass eine Rekolonisation oft mit dem gleichen MRSA-Stamm wie zu Beginn der Maßnahmen erfolgt [35]. Der rekolonisierende Stamm kann zudem eine Mupirocin-Resistenz aufweisen [36]. Langzeitergebnisse bezüglich des Sanierungserfolgs werden sehr unterschiedlich in der Literatur beschrieben [37,38].
    Vor Aufhebung der Maßnahmen ist die Hygienefachkraft bzw. der Krankenhaushygieniker bzw. der Hygienebeauftragte Arzt zu informieren.

    Der weltweite Anstieg von MRE gibt Anlass zur Besorgnis. Ein kritischer Umgang bei der Verordnung von Antibiotika ist unverzichtbar. Der Händedesinfektion [16] aber kommt die Schlüsselstellung zur Senkung der MRE-Übertragungen zu.
    Surveillance-Programme und Isolierung der Patienten mit MRE unter obigen Einschränkungen sind nach wie vor unverzichtbar, um eine Trendwende zu erzielen. Das „search and destroy“-Management ist nach wie vor das Vorgehen, welches die Verbreitung von MRE am effizientesten minimiert, Prävalenzraten < 1 % werden beschrieben [25,31]. Jede Lockerung des Regimes setzt eine hohe Compliance des Personals und der betroffenen Patienten voraus. Der Faktor Mensch ist und bleibt der Schwachpunkt, auch wenn das nicht von allen Autoren so gesehen wird [26]. Nur auf verbesserte Grundhygiene hinzuweisen, erscheint nicht ausreichend.


Literatur:

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Siehe zu diesem Thema auch Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, herausgegeben vom Robert Koch-Institut, Berlin (www.rki.de externer Link)


Verfahren zur Konsensbildung:

 

Erstellungsdatum:

11/2000

Letzte Überarbeitung:

06/2009
ergänzt 08/2012

Nächste Überprüfung geplant:

08/2017



Textfassung vom: 06/2009
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