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Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen
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Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF
Working Group 'Hospital & Practice Hygiene' of AWMF

Empfehlungen zur Hygiene in Klinik und Praxis


 AWMF-Leitlinien-Register  Nr. 029/006   Entwicklungsstufe:   S1 

Intraartikuläre Punktionen und Injektionen: Hygienemaßnahmen

  1. Präambel
  2. Das Risiko punktions- und injektionsassoziierter Infektionen hängt von Ort und Art des Eingriffs ab. Die Unterscheidung zwischen Infektionen nach Punktionen oder Injektionen ist unscharf und nicht abschließend geklärt. Das Risiko von intraartikulären Infektionen nach Injektionen kann auf ca. 1:20.000 bis 1: 50.000 beziffert werden. Individuelle Faktoren (z. B. Diabetes mellitus, immunsuppressive und Kortikosteroid-Therapie, Erkrankungen mit Schwächung des Immunsystems) können das Risiko erhöhen.

  3. Indikationen
  4. Intraartikuläre Injektionen und Punktionen erfordern eine sorgfältige Indikation. Sie werden vom Robert Koch-Institut (RKI) der Risikogruppe 3 zugeordnet [1]. Intraartikuläre Injektionen und Punktionen setzen, nicht zuletzt wegen des damit verbundenen Infektionsrisikos [2-4], eine sorgfältige Indikation voraus, wobei die Wahl des Medikaments und die Wahl der Darreichungsform der Aufklärung und Einwilligung des Patienten bedürfen. Die Behandlung durch parenterale Verabreichung eines Medikamentes erfordert die Aufklärung über Möglichkeiten und Grenzen weniger eingreifender Therapieverfahren [5-8].
    Es ist zu beachten, dass periartikuläre (gelenknahe) Injektionen und Punktionen hinsichtlich der Hautantiseptik dem intraartikulären Zugang gleichgestellt sind.

  5. Kontraindikationen
  6. Für intraartikuläre Injektionen stellen Infektionen, Hautschäden und Hauterkrankungen in der Umgebung der Injektionsstelle eine Kontraindikation dar. Punktionen (z. B. Entleerung eines Pyarthros) können dagegen trotz dieser Befunde unerlässlich sein. Die Punktionsstelle soll dann (möglichst) außerhalb der Hautveränderungen liegen. Im Gegensatz zu Gelenkpunktionen, die häufig dringende Behandlungsmaßnahmen darstellen, gehören intraartikuläre Injektionen fast immer zu den mehr oder weniger aufschiebbaren Behandlungsverfahren.

  7. Räumliche Anforderungen
  8. Räume und Einrichtungen bedürfen regelmäßiger desinfizierender Reinigung der patientennahen Gegenstände und Flächen sowie zusätzlicher gezielter Desinfektion nach Kontamination mit erregerhaltigem Material entsprechend dem für die Einrichtung gültigen Hygieneplan (Deutschland: 36 Infektionsschutzgesetz). Kontaminationen von Arbeitsflächen durch partikelgebundene oder wassergetragene Erreger haben in der Vergangenheit zu Ausbrüchen von injektions- bzw. infusionsassoziierten Infektionen geführt. Daraus ergibt sich die Forderung, dass derartige Arbeitsflächen durch geeignete Vorkehrungen vor Umgebungskontamination (z. B. Sicherheitsabstand zu einem Waschbecken oder Trennwand) geschützt werden müssen [9]. Die Anzahl der Personen im Behandlungsraum ist (für den Zeitraum der Injektion/Punktion) auf das Notwendige zu beschränken. Die räumlichen Bedingungen richten sich nach den Empfehlungen des RKI zu hygienischen Anforderungen bei kleineren invasiven Eingriffen [1]. Es ist also nicht erforderlich, dass die Wände des Raums gekachelt sind. Auch Vorhänge an den Fenstern und ein Abfluss im Boden sind bei regelmäßiger desinfizierender Reinigung der patientennahen Gegenstände und Flächen zulässig. Nach Kontamination mit erregerhaltigem Material (z. B. anlässlich einer Punktion) ist unverzüglich die Desinfektion der Raumteile und Einrichtungsgegenstände vorzunehmen, die kontaminiert worden sind. Dies hat auch bei Verdacht auf Kontamination zu geschehen. Das Risiko einer Infektion wird durch tägliche Reinigung und die regelmäßige Desinfektion der patientennahen Gegenstände und Flächen minimiert. Zur Erleichterung der Antiseptik und Verhinderung von weitergehender Kontamination wird empfohlen, bereits bei Verdacht auf Gelenkinfektion eine sterile flüssigkeitsundurchlässige Einmalunterlage zu verwenden, wodurch auch die Entsorgung erheblich vereinfacht wird.

  9. Vorbereitung des Patienten
  10. Arzt und Assistenzpersonal
    1. Von der Kleidung, insbesondere von den Ärmeln, darf keine Infektionsgefahr ausgehen.
    2. Nach vorausgehender hygienischer Händedesinfektion sind sterile Handschuhe anzulegen.
    3. Eine wissenschaftliche Evidenz für das Tragen von sterilen Handschuhen besteht nicht [2], Diese werden jedoch durch das RKI empfohlen [9] und das Tragen entspricht auch der überwiegenden Rechtsprechung der Obergerichte
    4. Assistenzpersonal bei der Punktion oder Injektion hat eine hygienische Händedesinfektion vorzunehmen, bevor es Verrichtungen zur Vorbereitung der Injektion/Punktion vornimmt.
    5. Gespräche sind auf das Notwendige zu beschränken. Bei Gelenkpunktion mit Spritzenwechsel (Dekonnektion) ist stets ein Mund-Nasen-Schutz zu verwenden.
    6. Es soll Kleidung getragen werden, von der keine Infektionsgefahr ausgeht. Eine Gefährdung ist vor allem bei Berufskleidung gegeben, die mit dem Patienten in Kontakt kommen kann. Es ist zu empfehlen, diese Kleidung vor einer Injektion oder Punktion abzulegen und stattdessen bei Kontaminationsgefährdung des Arztes (z. B. im Rahmen einer Punktion) zweckmäßige Schutzkleidung (Schürze) anzulegen.
    7. Die bei Gelenkpunktion und -injektion obligat zu verwendenden sterilen Handschuhe schützen gleichzeitig den Arzt vor Kontamination. Auch die in der Handhabung weniger befriedigenden sterilen Folienhandschuhe entsprechen den hygienischen Anforderungen.
    8. Die vom Behandlungspersonal ausgehende Erregerstreuung aus den oberen Luftwegen ist am geringsten, wenn nicht gesprochen wird. Deshalb sind Gespräche mit Beginn der Verpackungsöffnung der sterilen Geräte/Lösungen bis zur Injektion/Punktion auf das Notwendigste zu beschränken. Bei Infektionen der Atemwege und regelmäßig bei Gelenkpunktionen mit Spritzenwechsel (Dekonnektion) ist ein Einweg-Mund-Nasen-Schutz (Einweg-Gesichtsmaske) mit ausreichenden Filtereigenschaften (EN 14683) zu verwenden [9, 10]. Nach der Biostoff-Verordnung müssen zur Risikominimierung immer primär technische Möglichkeiten ergriffen werden (hier: Mund-Nasen-Schutz), bevor man zu organisatorischen Mitteln greift (hier: Sprechverbot).

  11. Vorbereitung der Injektion/Punktion
  12. Hygienefehler, d. h. die Nichtbeachtung der Prinzipien der Asepsis bei der Zubereitung von Medikamenten und ihrer Applikation bei Injektionen, haben in der Vergangenheit mehrfach zu gehäuften Infektionen durch bakterielle Erreger oder blutübertragene Viren geführt (z. B. Infektionsserie nach Mehrfachverwendung von Kontrastmittel vor Gelenk- und periradikulären Injektionen).

    Punktionen und Injektionen unter sonografischer Kontrolle

    Es gibt technisch drei Möglichkeiten der Punktion unter sonografischer Kontrolle:
    1. Sonografische Lokalisation des Gelenkspaltes und Bestimmung des Punktionsortes. Anschließend weiteres Vorgehen wie bei einer sonstigen Punktion/Injektion.
    2. Verwendung eines sog. Punktionsschallkopfes mit eingearbeiteter Öffnung für die Nadel. Diese Öffnungen können steril abgedeckt werden. Dieses Verfahren ist jedoch in der Orthopädie und Chirurgie/Unfallchirurgie unüblich.
    3. Verwendung eines herkömmlichen Schallkopfes und Punktion entfernt von der Auflagefläche des Schallkopfes in entsprechendem Winkel zum Zielorgan. Hierbei sind sowohl die Injektionsstelle wie auch die Auflagefläche des Schallkopfes und dieser selbst nach den Vorgaben unter 5. zu desinfizieren. Dabei wird das Desinfektionsmittel als Ankopplungsmedium benutzt. Es sollte dabei beachtet werden, dass einige Hersteller von Ultraschallgeräten dies bei ihren Schallköpfen nicht akzeptieren und ggf. Garantieverlust eintritt. Aus hygienischer Sicht ist dies nicht relevant. Alternativ kann eine sterile Abdeckung für den Schallkopf (wie bei intraoperativer Sonografie) benutzt werden.

  13. Nach der Injektion
  14. Ist nach der Injektion bzw. Punktion ein Wundschnellverband notwendig, sollte er steril sein . Bei vermehrten Beschwerden im behandelten Gelenk soll unverzüglich der Behandler oder - bei dessen Unerreichbarkeit - ein anderer Arzt aufgesucht werden. Dem Patienten sind entsprechende Informationen zur Verfügung zu stellen, insbesondere auch vor Wochenenden und geplanten Abwesenheiten oder Verhinderung des Arztes, da die frühestmögliche Erfassung einer Komplikation nach intraartikulärer Injektion oder Punktion für Behandlung und Behandlungsergebnis der Komplikation entscheidend ist.
    Anfallendes Material ist nach der Punktion entsprechend den Vorgaben der Biostoffverordnung zu entsorgen. Bezüglich der Vorgehensweise bei Verdacht auf eine intraartikuläre Infektion oder bei Feststellung einer Infektion nach Gelenkinjektion oder -punktion bei der ambulanten Behandlung wird auf die Leitlinie der Dt. Ges. f. Unfallchirurgie AWMF-Register 012/010 (Bakterielle Gelenkinfektionen) verwiesen [http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-010.html].

  15. Literatur
  1. Robert Koch-Institut (Hrsg.): Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen: 3.1 Baulich funktionelle Anforderungen. Bundesgesundheitsbl 2000;43:646.
  2. Baima J, Isaak Z. Clean versus sterile technique for common joint injections: a review from the physiatry perspective. Curr Rev Musculoskelet Med 2008;1:88-91.
  3. Bernau A, Köpcke W. Feldstudie intraartikuläre Injektion. Resultate - Praxis - Konsequenzen. Orthop. Praxis 1987;23:364-385.
  4. Hepp WR. Entzündungen nach intraartikulären Injektionen und Punktionen. Eine multizentrische retrospektive Therapiestudie. Orthop. Praxis 1987;23:355-363.
  5. Bernau A. Zur Frage der Patientenaufklärung in der orthopädischen Praxis. Orthop. Praxis 1994;20:163-165.
  6. BGH. Urteil vom 14. Februar 1989 - VI ZR 65/88. In: Schneider A, Bierling G (Hrsg.). Hygiene und Recht. mhp-Verlag, Wiesbaden. Loseblattsammlung mit Stand 10/1996, 1. Lieferung, HuR Urt. 30.
  7. Bernau A, Heeg P. Intraartikuläre Punktionen und Injektionen. Indikation - Infektionsprävention - Technik - Komplikation. Orthopäde 2003; 32:548-570.
  8. Schneider A, Bierling G (Hrsg.). 2.5.1 Hygiene- und Rechtsfragen bei Injektionen. Hygiene und Recht. mhp-Verlag, Wiesbaden, 2014;1-14.
  9. Robert Koch-Institut (Hrsg.): Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention: Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen. Bundesgesundheitsbl 2011;54:1135-1144.
  10. Europäische Norm (EN) 14683-2005: Chirurgische Masken - Anforderungen und Prüfverfahren. Beuth, Berlin 2006.
  11. Bernau A, Cornelius CP, Dauber W, Dietrich WM, Heeg P. Hautstanzzylinder bei Gelenkpunktionen. Orthop. Praxis 1985;21:359- 365.
  12. Abele-Horn M et al. Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards (MiQ): Blutkulturdiagnostik; Qualitätsstandards in der mikrobiologisch-infektiologischen Diagnostik im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM); 3a-2007, Elsevier, München.

Weiterführende Literatur


Verfahren zur Konsensbildung

Diese Leitlinie wurde auf Grundlage einer überarbeiteten Empfehlung zur Durchführung intra-artikulärer Punktionen und Injektionen im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie in Abstimmung mit dem Arbeitskreis "Krankenhaus- und Praxishygiene" der AWMF erstellt.

Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF
www.hygiene-klinik-praxis.de/mitglieder.htm

Sekretariat:
Bernd Gruber
Vereinig. d. Hygiene-Fachkräfte e.V.
Marienhospital, Osnabrück
eMail: Gruber

Erstellungsdatum:

06/1998

Letzte Überarbeitung:

08/2015

Nächste Überprüfung geplant:

08/2020 oder bei Bedarf früher



Textfassung vom: 08/2015
© Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF
Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online
HTML-Code aktualisiert: 14.01.2016

Zitierbare Quelle: HygMed 2015; 40 - 9 Seite 366ff